延续性护理丨借力移动信息技术实现无缝隙护理，看看这种康复管理模式~ ... ...

"互联网+护理服务"已经成为时下最火的概念，利用移动信息技术，不仅可以实现上门护理服务，还可以实现全程护理，看看下面的内容~

乳腺癌是全球发病率最高的女性恶性肿瘤，我国乳腺癌发病率也居于女性恶性肿瘤首位 ，手术仍然是绝大多数乳腺癌患者首选治疗措施。

随着国内医疗水平的提升，加之医院床位紧张，乳腺癌手术患者平均住院日逐渐缩短，在健康宣教中护士传输给患者的康复知识，随着出院时间的延长，会逐渐被淡忘，从而带来一系列负面影响。

为了解决这一问题，我科从2016年开始尝试将移动信息技术用于患者护理中，取得了一定成效。

建立团队

科室成立由护士长1人（副主任护师）、全程护士2人（主管护师）、健康宣教员1人（主管护师）、互联网工程师1人，5人组成的"乳腺术后康复互联网+"管理小组。

小组成员均接受乳腺癌康复知识的专业培训考核及互联网相关知识普及。

护士长负责小组工作督导、质控和宣教材料审阅；全程护士负责完善乳腺癌手术患者的电子病历、指导患者康复锻炼、设计患者和家属的随访电子表单；健康宣教员负责定期更新并上传电子宣教资料；互联网专家对所选用软件进行维护及跟进，保证软件正常运行。

患者住院期间

施行患者全程管理，"全程护士"对患者进行初次评估，采用动机性会谈、基于问题的学习方法、小组教育、同伴支持与教育以及行为改变的策略来协助患者明确自身存在的问题。

根据患者及家属的时间，安排一对一家庭授权教育课程，每天1 次，每次10-15分钟，内容包括：乳腺癌专科检查、乳腺癌围术期的照护、乳腺癌术后居家照护等。

利用手机APP制作乳腺癌疾病及居家护理相关的电子宣教书，链接特定的二维码制作成标牌，放于护士站及每间病房，医院提供免费WIFI服务。患者及家属用手机拍摄二维码照片并保存，通过WIFI可以无限次浏览电子宣教材料。

全程护士加强和丰富患者在自我照顾方面所需知识、技巧及能力，及时评价患者对知识的掌握及依从性，协助制定个性化乳腺癌术后康复计划。

患者出院后

建立患者微信群，患者出院当天入群。

患者通过微信群上传文字、图片或视频寻求护理人员帮助。

本科借助医院官方微信平台上传每月一期的"周四讲堂"网络课程，提供乳腺专科相关知识。患者阶段性频繁询问的问题，即作为每期"周四讲堂"的主题。患者或家属通过浏览医院官方微信平台，获取乳腺癌康复知识。

每月组织一次乳腺癌患者健教会，由医护人员面对面授课答疑，安排积极向上的互动游戏活动，住院及出院患者均可报名参加。

全程护士做好患者病情持续追踪，完成随访。对患者所在社区的医疗资源进行评估，帮助出院患者联系乳腺专科护理门诊、社区医院、保险公司等机构。

项目质控

科室设专职随访人员，电话回访或在微信群发放问卷，统计患者反馈数据。

护士长或代管护理老师每日进行病房现场督察以及患者微信群维护，根据护理质量指标达成情况及患者问卷结果，追踪项目管理成效，及时指导护理人员改进工作。

科室护理团队无法解决患者问题时，护士长对接相关学科的医疗或护理专家。

借助移动互联网新技术，患者能及时咨询并解决自己力所能及的问题，减少频繁往返医院产生的时间和经济成本，节约社会医疗资源。

电子随访系统，让每一位患者和家属都能方便上传个人病情、康复效果、对医护人员服务质量的满意度等，护理人员根据患者反馈信息及时调整个案康复计划。同时，护理人员将所有患者家属上传的数据进行分析统计，改进工作，提供更优质的"无缝衔接"的延伸护理服务。

上面的康复管理模式，利用移动信息技术，提高了护理工作效率、减少了护患双方的时间成本。利用"互联网+"技术助力护理服务，你们是怎样做的？欢迎到留言区分享~

作者简介

文章作者：徐海萍

作者单位：江苏省人民医院乳腺科