【产科危重症】之“产后出血”（第一部分）——病因篇（附：出血量估计） ... ...

　　前言：产后出血是欠发达国家孕产妇死亡的首要原因，学习和掌握好其相关知识尤其重要。小编将结合  产后出血预防与处理指南(2014年版)、妇产科学（第九版）、实用妇产科学（第四版）及其他相关文献，整理产后出血的相关内容。考虑篇幅较长，分为两部分。本文为第一部分：病因篇（附：出血量的估计）；后一篇为：治疗篇，将讲述产后出血目前推荐的各种治疗方法，包括药物、手术、血制品等疗法（其中包括各种宫缩药的对比和各种子宫压迫缝合手术的示意图）。欢迎保持关注。

第一节、产后出血的定义

　　产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）：指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量＞500ml，剖宫产者＞1000ml。是分娩严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因。

　　严重产后出血：指胎儿娩出后24小时内出血量＞1000ml。

　　难治性产后出血：指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

　　国内外文献报道产后出血的发病率为5%〜10%，但由于临床上估计的产后出血量往往比实际出血量低，因此产后出血的实际发病率更高。

　　每年全世界孕产妇死亡51.5万，99％在发展中国家。因产科出血致死者13万，2/3没有明确的危险因素。产后出血是全球孕产妇死亡的主要原因，更是欠发达地区产妇死亡原因之首，占我国孕产妇死亡原因的54%。产后出血可导致失血性休克、产褥感染、肾衰竭及继发垂体前叶功能减退等并发症，直接危及产妇生命。

附：出血量的估计

　　诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。

　　常用的估计出血量的方法有：

　　(1) 称重法或容积法；

　　(2)休克指数法，休克指数=心率／收缩压(mm Hg)；

　　(3)监测生命体征、尿量和精神状态；

　　(4)血红蛋白水平测定：血红蛋白每下降10 g／L，出血量为400～500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。

　　出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比。

　　妊娠末期总血容量的简易计算方法为：非孕期体质量(kg)x7％x(1+40％)，或非孕期体质量(kg)x10％。

　　这个计算公式适合孕期体重增加正常的孕妇，如果不知道非孕期体重，可以用孕末期体重×7%来大致代替。

　　值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。

　　重症产后出血情况包括：出血速度>150 ml／min；3 h内出血量超过总血容量的50％；24 h内出血量超过全身总血容量。

第二节、产后出血的病理机制

　　胎盘剥离面的止血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝固机制共同决定的。

　　子宫平滑肌分三层内环、外纵、中层多方交织，子宫收缩关闭血管及血窦。妊娠期血液处于高凝状态。

　　子宮收缩的动因来自于内源性催产素和前列腺素的释放。细胞内游离钙离子是肌肉兴奋-收缩耦联的活化剂，催产素可以释放和促进钙离子向肌细胞内流动，而前列腺素是钙离子载体，与钙离子形成复合体，将钙离子携带入细胞内。进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌浆蛋白的结合引起子宫收缩与缩复，对宫壁上的血管起压迫止血的作用。同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折，血流阻滞，有利于血栓形成，血窦关闭。

　　但是子宫肌纤维收缩后还会放松，因而受压迫的血管可以再度暴露开放并继续出血，因而根本的止血机制是血液凝固。

　　在内源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板释放血管活性物质，加强血管收缩，同时亦加强引起黏性变形形成血栓，导致凝血因子的大量释放，进一步发生凝血反应，形成的凝血块可以有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管达到自然止血的目的。

　　因此凡是影响子宫肌纤维强烈收缩，干扰肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍的因素，均可引起产后出血。

第三节、产后出血的原因及其高危因素

　　子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果。

1.子宫收缩乏力   

　　产后出血最常见的原因。胎儿娩出后，子宫肌收缩和缩复对肌束间的血管能起到有效的压迫作用。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有：

　　(1)全身因素：产妇精神极度紧张，对分娩过度恐惧，尤其对阴道分娩缺乏足够信心；合并慢性全身性疾病；体质虚弱、高龄、肥胖等均可引起子宫收缩乏力。

　　(2)产科因素：产程延长、产妇体力消耗过多，或产程过快，可引起子宫收缩乏力。前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症可使子宫肌层水肿、缺血，甚至平滑肌坏死引起子宫收缩乏力。

　　(3)子宫因素：包括有：①子宫过度膨胀(如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿)；②子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等)；③子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等)。

　　(4)药物因素：临产后过度应用麻醉剂、镇静剂、子宫收缩抑制剂(如硫酸镁、沙丁胺醇)以及缩宫素使用不当等，均可造成产后子宫收缩乏力。

　　正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。

2.胎盘因素

　　根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有：

　　(1).胎盘滞留：胎儿娩出后，胎盘应在15分钟内娩出。若30分钟仍不娩出，影响胎盘剥离面血窦的关闭，导致产后出血。常见的情况有：

　　①胎盘剥离后，由于宫缩乏力、膀胱充盈等因素，使胎盘滞留在宫腔内，影响子宫收缩；

　　②胎盘剥离不全：多因在第三产程胎盘完全剥离前过早牵拉脐带或按压子宫，已剥离的部分血窦开放出血不止；

　　③胎盘嵌顿：胎儿娩出后子宫发生局限性环形缩窄及增厚，将已剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，多为隐性出血。 

　　(2).胎盘植入：根据侵入深度分为粘连性、植入性和穿透性胎盘植入。根据胎盘粘连或植入的面积分为部分性或完全性，部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，已剥离面血窦开放发生严重出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而出血不多。胎盘植入可导致严重产后出血、甚至子宫破裂等，穿透性胎盘植入还可导致膀胱或直肠损伤。

　　(3).胎盘、胎膜残留：多为部分胎盘小叶或副胎盘残留在宫腔内，有时部分胎膜留在宫腔内也可影响子宫收缩导致产后出血。

　　胎盘在胎儿娩出后10分钟内未娩出，并有大量阴道流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、胎盘粘连或植人、胎盘嵌顿、胎盘残留等。胎盘残留是产后出血的常见原因，故胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整。尤其应注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕副胎盘残 留的可能。徒手剥离胎盘时如果发现胎盘与子宫壁粘连紧密，难以剥离，牵拉脐带时子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离。

3.软产道裂伤   

　　分娩过程中可能出现软产道裂伤而导致产后出血，软产道裂伤包括会阴、阴道和宫颈，严重裂伤者可达阴道穹隆、子宫下段甚至盆壁，导致腹膜后或阔韧带内血肿，甚至子宫破裂。 

　　导致软产道裂伤的原因有：

　　①外阴组织弹性差、外阴水肿、软产道静脉曲张等；

　　②急产、产力过强、巨大胎儿；

　　③阴道手术助产操作不规范；

　　④会阴切开缝合时，止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未能及时发现。

　　胎盘娩出后，出现阴道持续流血，经按摩子宫及应用宫缩剂后阴道出血未减少，应考虑软产道损伤，仔细检查软产道。

　　(1)宫颈裂伤：产后应仔细检查宫颈，胎盘娩出后，用两把无齿卵圆钳钳夹宫颈并向下牵拉，从宫颈12点处起顺时针检査一周。初产妇宫颈两侧(3、9点处)较易出现裂伤。如裂口不超过1cm，通常无明显活动性出血。有时破裂深至穹隆伤及动脉分支，可有活动性出血，隐性或显性。有时宫颈裂口可向上延伸至宫体，向两侧延至阴道穹隆及阴道旁组织。

　　(2)阴道裂伤：检査者用中指、示指压迫会阴切口两侧，仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤及损伤程度和有无活动性出血。若触及张力大、压痛明显、有波动感的肿物、且表面皮肤颜色有改变者为阴道壁血肿。

　　(3)会阴裂栴：按损伤程度分为4度。

　　I度：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，一般出血不多；

　　II度：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层、累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂使原解剖结构不易辨认，出血较多；

　　III度：是指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；

　　IV度：是指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，但出血可能不多。

4.凝血功能障碍

　　任何原发或继发的凝血功能异常均能造成产后出血。见于：

　　①与产科有关的并发症所致，如羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥及死胎均可并发DIC；

　　②产妇合并内科疾病，如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等。由于凝血功能障碍，可造成产后切口及子宫血窦难以控制的流血不止，特征为血液不凝。

　　若产妇有血液系统疾病或由于分娩引起DIC等情况，产妇表现为持续性阴道流血，血液不凝，止血困难，同时可出现全身部位出血、身体瘀斑。

　　实验室诊断标准应同时有下列3项以上异常：

　　(1)血小板进行性下降<100*10⁹/L，或有2项以上血小板活化分子标志物血浆水平升髙：①β-TG；②PF₄；③血栓烷B₂(TXB₂) ；④P₂选择素。

　　(2)血浆纤维蛋白原(Fg)含量<115g/L或>410g/ U，或呈进行性下降。

　　(3)3P试验(血浆鱼精蛋白副凝试验)阳性(提示DIC伴纤溶亢进)，或血浆FDP>20mg/L或血浆D二聚体水平较正常增高4倍以上(阳性)：

　　(4)PT延长或缩短3秒以上，部分活化凝血时间 (APTT)延长或缩短10秒以上。

　　(5)AT-III(抗凝血酶-III)：A<60%或蛋白C(PC)活性降低。

　　(6)血浆纤溶酶原抗原(PLG：Ag)<200mg/L。

　　(7)因子Vlll：C活性<50%。

　　(8)血浆内皮素-1(ET-1)水平>80ng/L或凝血酶调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。

　　为了抢救病人生命，DIC的早期诊断显得尤为重要。 如果能在DIC前期做出诊断，那么病人的预后会有明显改善。

　　诊断DIC前期的诊断标准为：

　　(1)存在易致DIC的基础疾病，或可能导致DIC的妊娠并发症。常见的有大出血(前置胎盘、子宫破裂、粘连性胎盘或子宫收缩乏力等)、胎盘早剥、重度子痫前期、子痫或 HELLP综合征、羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝、脓毒性流产等。

　　(2)有下列一项以上临床表现：

　　①皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；

　　②原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及发绀等；

　　③不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；

　　④抗凝治疗有效。

　　(3) 实验室检测有下列三项以上异常：

　　①正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3秒以上，APTT缩短5秒以上；

　　②血浆血小板活化产物含量增加：β-TG、PF₄、TXB₂、P₂选择素；

　　③凝血激活分子标志物含量增加：F₁₊₂、TAT、FPA、SFMC；

　　④抗凝活性降低：AT-III：A降低、PC活性降低；

　　⑤血管内皮细胞受损分子标志物增高：ET-1 和TM。

　　所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。

　　产后出血的高危因素包括有：