临床应用！中心静脉压（CVP）的测量

中心静脉压（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。CVP是是通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，是临床观察血液动力学重要指标之一。


CVP的成分组成：
（1）右心室充盈压；
（2）静脉内壁压力既静脉内血容量；
（3）作用于静脉收缩压和张力；
（4）静脉毛细血管压。
CVP的高低，主要反映右心室前负荷和血容量，与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。这是因为三尖瓣和肺动脉瓣对中心静脉血流有阻碍作用，以及肺循环阻力的改变，使来至左心的压力衰减。
适应症
1.各类大中型手术，尤其心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术；
2.各类休克；
3.脱水、失血和血容量不足；
4.右心功能不全；
5.大量静脉输血、输液。
操作方法及注意事项
1、静脉插管方式
（1）经皮穿刺法：经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插至上腔静脉，或经股静脉插管至下腔静脉。
（2）静脉剖开法：现仅限于经大隐静脉插管至下腔静脉。需判断导管插入上、下腔静脉或右心室无误。
2.插入深度
经锁骨下静脉者约为12—15cm，其余均为35—45cm。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因为腹内压增高时下腔静脉压不够可靠。
3.测量方法
将测压管零点置于第四肋间右心房水平腋中线位置，操作时先将中心导管夹闭，使静脉通道与测压管相连，使静脉通道中的液体充满测压管至高于预计静脉压之上，然后关闭静脉通道，打开中心静脉导管，使测压管与中心静脉导管相通，则测压管内的液体迅速下降，到一定水平不再下降时，观察液面在量尺上的刻度数，既为CVP的值，不测量时，关闭测压管，使静脉通道与中心静脉导管相通，继续补液。
4.注意事项
测量时确保静脉内导管畅通无阻；每次测量完毕后倒入测压管内的血液需冲洗干净，确保静脉内导管和测量管道系统内无凝血和空气，管道无扭曲等；测压管留置时间一般不超过五天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置3天以上需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成；加强管理，严格无菌操作。
正常值及临床意义
CVP正常值为5—12cmH2O。小于2—5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，即使动脉压正常，仍需补液，补充血容量；大于15—20 cmH2O表示右心功能不良或血容量过多，有发生水肿的危险，应控制输液的量及速度，酌情考虑给予洋地黄制剂改善心功能。当病人出现左心功能不全时，单纯监测CVP失去意义。
CVP反映右房压，是反映右心功能的间接指标，CVP的高低，主要反映右心室前负荷和血容量，对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义，对指导治疗具有重要参考价值，特别是持续监测其动态变化，比单次监测更有指导意义。


影响CVP的因素
1.病理因素
CVP升高见于右心既全心衰竭、房颤、肺梗死、支气管痉挛、输血输液过量、纵膈压迫、张力性气胸或血胸、各种慢性肺部疾病、心包填塞、缩窄性心包炎及导致胸腔内压升高的其他疾病等；CVP降低的原因有失血过多引起的低血容量、脱水、周围血管张力减退等。
2.神经因素
交感神经兴奋导致静脉张力升高，体内儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌升高，均可引起CVP不同程度升高；低压感受器作用加强，使血容量相对减少和回心血量不足，会导致CVP降低。
3.药物因素
快速补液，应用去甲肾上腺素等收缩血管药物会使CVP升高；用血管扩张药或右心功能较差病人应用洋地黄改善心功能后，CVP降低。
4.麻醉插管和机械通气
麻醉浅和气管插管时，随动脉压升高而CVP升高，机械通气时胸膜腔压力升高，CVP升高。
5.其他因素
如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压、应用PEEP呼吸模式及肺水肿时，CVP升高。


并发症及预防
1.感染：中心静脉导管感染率2% - 5%，因此在操作过程中应严格无菌操作技术，加强护理，每天要更换敷料，每天用肝素溶液冲洗导管。
2.出血和血肿：颈内静脉穿刺时可能穿破椎动脉和锁骨下动脉，在颈部可形成血肿，肝素化①后或凝血机制不好的病人更易发生。因此，穿刺前应熟悉局部解剖，掌握穿刺要点，一旦误穿入动脉，应做局部压迫，对肝素化病人，更应延长局部压迫时间。
3.其他：包括气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴损伤等。虽然发病率很低，但是后果严重。因此，必须加强预防措施，熟悉解剖，认真操作，一旦出现并发症，应立即采取积极治疗措施。
注：①指肝素或其衍生物在材料上的固定化，常用的抗凝剂为肝素，这种在透析中使用一定剂量的肝素，使血液不在透析机和凝固的方法。肝素化的方法很多，如全身肝素化、边缘肝素化（又称小剂量全身肝素化）、局部肝素化、复合肝素化。