上消化道出血护理查房

今天，咱们组织上消化道出血患者的护理业务查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。首先有管床护士郭佳报告病例。

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郭佳：患者 沈雪健男20岁  主因上腹部不适2个月，黑便3天于2012 年3 月 13 日 10：30步行入院。查T 37℃ P 88 次/分 R 17 次/分 BP 90/60mmhg ，患者神志清，精神差，面色苍白，上腹部不适感，无恶心、呕吐，急查血常规示HB 70g/L，给上消化道出血护理常规，禁食，予止血、保护胃粘膜、补血、补液，维持电解质平衡，抗炎等对症治疗。与患者及家属交代输血，于3 月 14 日输入红细胞2单位，经过7天治疗及护理，现患者一般境况平稳，未诉不适。在患者住院期间共提出6个护理诊断：

1、 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。

2、 活动无耐力：与血容量减少有关。

3、 排便异常：与上消化道出血有关。

4、 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。

5、 潜在并发症：窒息。

1、 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。

护理措施：

1、 迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。

2、 监测呼吸、心率、血压情况。

3、 加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。

4、 严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。

5、 准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。

6、 提供舒适的体位。

7、 呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。

2、活动无耐力：与血容量减少有关。

1、提供安静舒适的环境，注意保暖。

2、协助病人日常基本生活。

3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。

5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。

3、排便异常：与上消化道出血有关。

    1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。

2、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。

3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。

4、密切观察继续出血情况和再出血情况。

5、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。

4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。

    1、热情主动迎接病人做好入院宣教。

    2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。

    3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。

4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。

5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。

6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。

5、潜在并发症：窒息。

1、加强观察生命体征和呕吐境况。

2、持身心两方面的休息，减少交流时间。

3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。

4、病人大量出血时，应及时通知医生。

5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。

常晓跃：郭佳把该病人的护理诊断和护理措施讲述的很详尽具体，但消化道大出血属于内科急症，这就要求我们要熟练掌握抢救技术，分秒必争，下面有王艳菊说一下对消化道大出血的急救护理：

王艳菊：

1、 选择床单位，尽量安置病人于抢救室，便于抢救。无条件者安置于距离护办室近的病房，另外，病人呕吐时应用屏风遮挡。

2、 卧位，置患者平卧位，头偏向一侧。

3、 迅速建立静脉通路，大量出血时需采用静脉留置针便于抢救。

4、 注意观察生命体征的变化，尤其是心率、血压的变化。当病人突然出现头晕、心慌、心率加快、血压下降，提示有先兆出血发生，应立即报告医生，组织抢救。

5、 注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。

常晓跃：消化道大出血时，我们应立即配合医生进行抢救，立即通知化验室静脉采血、配血，给予静脉输血，王雪娇说一下输血的注意事项。

王雪娇：

1、 输血前必须经两人核对无误方可输入，要进行三查八对。

三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否良好。

八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

2、 严格无菌技术操作，，输血不能与静脉输液通路。

3、 血液取回勿震荡加温，避免血液成分破坏引起不良反应。

4、 输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入生理盐水，防止发生反应。

5、 开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将流速调节至要求速度。

6、 输血袋用后低温保存24h。

7、 做好输血护理记录。

常晓跃：咱们在临床上护理病人，不仅输液打针技术要过硬，专科技术也要熟练，要学会观察评估患者，下面高洪雨说一下上消化道出血怎样判断出血是否停止及估计出血量。

高洪雨：出血是否停止的判断，有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须及时处理 。

1、反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。

    2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。

    3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红计数持续升高。

4、在补液与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高。

5、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复者提示可能出血不止。

4、失血估量

大便潜血阳性（＋）：出血量＞5ml；

黑便：一般每日出血量在50-70ml

     呕血：出血量＞250ml  

出血量＞500ml且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降等，甚至出现休克。

我们在患者大出血时做好安抚工作，嘱患者禁食水，24 h 后如不继续出血， 可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合， 教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。

常晓跃：咱们大家对上消化道出有关知识掌握的比较好，但也有不足之处，我们今后要加强这方面患者的基础护理，做好大出血重症患者的口腔护理，进一步提高护理质量。

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