集束化护理措施宝典（七个）收藏吧！

一、住院患者身体约束集束化护理措施

1、约束指征合理：使用前、使用中及时评估患者是否符合身体约束指征，在不违反约束使用原则前提下实施约束。

2、约束工具选择合理。

3、约束部位选择合理。

4、约束方式正确：①使用衬垫，保护约束部位；②体位舒适，约束肢体活动度适宜。

5、遵医嘱适当镇痛、镇静，并做好镇痛、镇静评分。

6、每 2 小时评估一次。

7、约束期间注重对患者的人文关怀。

8、约束记录完整：准确记录患者实施约束的原因、时间、部位、用具、数量及约束部位皮肤、血液循环情况等，班班交接。

 

二、预防住院患者压力性损伤集束化护理措施

1、识别有风险的患者：使用压力性损伤风险评估量表进行评估。

2、每班评估患者皮肤，尤其是受压区域。

3、变换体位，至少每 2 小时翻身一次。

4、做好失禁和潮湿管理：①使用 pH 弱酸性/中性清洗液；②保持皮肤清洁、干燥；③如患者存在失禁，使用皮肤保护剂预防潮湿相关皮损。

5、对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材。

6、加强营养支持：个体化营养指导；定期监测营养指标。

 

三、预防住院患者跌倒集束化护理措施

1、识别有风险的患者，选择合适的评估工具进行风险评估。

2、评估时机正确。

3、环境和器物安全：①活动区地面清洁干燥；②活动区域无障碍物；③夜间照明适度；

④卫生间、浴室、配餐室、走廊等设置扶手、防滑垫等辅助设施， 有防滑及防跌倒标识；

⑤床、轮椅、平车、助行器等功能良好；⑥有跌倒风险患者使用保护性床栏。

4、高风险患者有防跌倒警示标识，活动时有专人陪伴。

5、有体位性低血压副作用的药物，服用后半小时内保持卧床或坐位。

6、选择合适的运动锻炼方式（包括步态、平衡和功能锻炼；强度/阻力练习；灵活性练习）。

 

四、预防导尿管相关尿路感染集束化护理措施

【置管时】

1、严格执行手卫生。

2、清洁会阴部后，再选择正确的消毒方式。

3、满足治疗条件下，选用最小管径导管。

4、无菌技术置入导管：包括戴无菌手套，铺无菌洞巾，充分消毒尿道口，使用无菌单包装润滑剂，将无菌物品置放于无菌面上，且操作过程无污染。

5、无菌技术连接导尿管及集尿袋。

6、正确固定导管。导尿管进行固定推荐部位：女性大腿内侧；男性下腹部或大腿外侧；或根据实际手术情况遵医嘱固定。

7、维持无菌密闭的引流系统。

【维护时】

1、尽早拔管，每日评估是否需要及早移除导尿管。

2、严格执行手卫生。

3、维持密闭、无菌且通畅的引流。

4、集尿袋维持在膀胱以下的位置且不可置于地上。

5、及时排空集尿袋，尿量不可超过集尿袋 3/4。

6、正确固定导管。

7、每日至少一次清洁会阴部、尿道口和导尿管。

 

五、预防中心静脉导管相关血流感染集束化护理措施

（一）预防 CVC 相关血流感染集束化护理措施

【置管时】

1、严格执行手卫生。

2、最大化无菌屏障。

3、使用最大化无菌屏障及无菌技术，包括穿无菌衣、无菌手套、最大化的无菌铺巾。

4、使用正确的消毒液进行皮肤消毒：宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄<2 个月的婴儿慎用）、有效碘浓度≥0.5%碘伏或 2%碘酊溶液和 75%酒精。

5、选择最佳穿刺部位。①成年患者：优先选择锁骨下静脉部位，避免于股静脉置入 CVC（儿童除外）；②儿童患者：儿童最佳导管类型及位置选择较为复杂，最常用的是颈内静脉或股静脉。

6、选择透明或纱布类无菌敷料覆盖穿刺部位。

【维护时】

1、严格执行手卫生。

2、每日评估留置导管的必要性。

3、每日观察穿刺点及周围皮肤完整性。

4、使用无菌敷料覆盖穿刺部位：①使用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，至少 7 天更换一次；②使用无菌纱布敷料覆盖，至少 2 天更换一次。

5、敷料若发生污染、潮湿或脱落时，及时更换。

6、使用正确的消毒液进行皮肤消毒：宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄<2 个月的婴儿慎用）、有效碘浓度≥0.5%碘伏或 2%碘酊溶液和 75%酒精。

7、更换敷料时，严格执行无菌技术。

8、接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头10-15秒。

 

（二）预防 PICC 相关血流感染集束化护理措施

【置管时】

1、严格执行手卫生。

2、最大化无菌屏障。

3、使用最大化无菌屏障及无菌技术，包括穿无菌衣、无菌手套、最大化的无菌铺巾。

4、使用正确的消毒液进行皮肤消毒：宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄<2 个月的婴儿慎用）、有效碘浓度≥0.5%碘伏或 2%碘酊溶液和 75%酒精。

5、选择最佳穿刺部位：优先选择上肢贵要静脉置管。

6、选择透明或纱布类无菌敷料覆盖穿刺部位。

【维护时】

1、严格执行手卫生。

2、每日评估留置导管的必要性。

3、每日观察穿刺点及周围皮肤完整性。

4、使用无菌敷料覆盖穿刺部位：①使用无菌透明敷料覆盖穿刺部位，至少 7 天更换一次；②使用无菌纱布敷料覆盖，至少 2 天更换一次。

5、敷料若发生污染、潮湿或脱落时，及时更换。

6、使用正确的消毒液进行皮肤消毒：宜选用 2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄<2 个月的婴儿慎用）、有效碘浓度≥0.5%碘伏或 2%碘酊溶液和 75%酒精。

7、更换敷料时，严格执行无菌技术。

8、接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头10-15秒。

 

六、预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施

1、每日评估患者是否可拔管，及早移除不必要的导管。

2、每日唤醒使用镇静剂的患者至少一次（有禁忌症者除外）。

3、抬高床头 30°-45°（有禁忌症者除外）。

4、控制细菌定植：①每日进行口腔护理和使用0.12%-0.2%洗必泰漱口水以抑制牙菌斑的产生；②对预计通气时间>72h 的患者常规行声门下分泌物吸引；③气囊压力保持在 25-30cmH2O；④限制H2拮抗剂和抗酸剂，对于发生应激性溃疡或应激性胃炎风险不高的患者，避免使用H2拮抗剂和抗酸剂。

5、进行吸痰等与气道相关的操作时严格遵循无菌操作原则。

6、严格执行手卫生。

 

七、 预防气管插管非计划拔管集束化护理措施

1、每日评估留置导管的必要性，尽早移除不必要的导管。

2、使用标准化的导管固定方式，进行气管插管固定。

3、做好镇静、镇痛评分，根据医嘱进行有效的镇静、镇痛。

4、每日至少一次暂停镇静，观察患者的意识情况以评估拔管的可能性。    

5、每日至少执行一次气管内管固定和固定部位皮肤清洁，而且需2位护理人员一同执行。

6、每班检查插管深度及气囊压力并记录，确保位置正确，压力适宜。

更换敷料时，严格执行无菌技术。

接触/连接无针接头前用酒精棉片摩擦消毒接头 10-15 秒。