【PPT】1例胸壁输液港输液期间导管堵塞的个案报告

众所周知，中心静脉通路装置已广泛应用于临床，目前临床主要有PICC和输液港，研究表明使用 PORT 的患者静脉血栓、导管感染、堵管的发生率均低于 PICC，同时能够提高患者生活质量。因此，在患者经济条件允许的前提下，应推荐患者使用输液港，

那么，什么是输液港呢？

输液港是可反复穿刺使用的全植入式血管通道装置，相关资料显示，输液港穿刺隔膜能够耐受无损伤针穿刺2000次，因此输液港理论使用时间超过19年，是使用时间最长的输液工具，下面就和大家分享2020.6.19本病区发生的1例输液港在输液期间导管堵塞的基本情况。导管堵塞是导管长期留置过程中最常见的非感染性并发症， 但很多文献显示静脉输液港堵塞并没有统一的判断标准，今天我们分析此病例的目的就是为了探讨更为便捷的溶栓方式，第一时间为患者解决问题，保住输液港。

患者是1名41岁的女性，左乳发现肿物10天，中心医院彩超提示可能恶性，建议活检，为求进一步治疗，来我院，各项检查结果提示患者左侧浸润性导管癌2级，4.26全乳切除术，5.7输液港植入，术后显示管头位于第7胸椎，正常第5-7胸椎之间，随后患者表柔比星+环磷酰胺，白紫进行化疗。

6.19.13：30患者发现液体不滴，护士近床旁查看，患者主诉自行上洗手间，液体过低造成大量回血，液体不滴，护士接20ml0.9%氯化钠注射器发现输液港蝶翼针接口处回抽困难，无回血，冲管有阻力，当时输入液体为表柔比星，立即报告护士长。寻找抽不出回血的原因，立即复查胸片回报：导管管头位置正常，无打折，扭曲，断裂，更换新的蝶翼针仍然回抽受阻，无回血。根据患者主诉初步考虑输液管较低，液体在重力的作用下运动，造成瓶内压强低于外界大气压，大气压的作用使位置较高的短管流不出液体，而成为了进气管，当药液位置过低，压强太小，输液就会停止，再低，就会出现血液倒流、凝血，结合血小板过高，容易凝血，故推断出液体不滴的原因是急性凝血堵塞输液港导管。情况紧急，片刻不容耽误，溶栓成功，则保港成功，溶栓失败，则拔除输液港，给患者造成很大经济负担，在与医师商量，确定无相关禁忌症的情况下，病区全体护士展开一场溶栓大战，准备用物，取下肝素帽，严格消毒导管接头，接三通，将预冲尿激酶稀释液（尿激酶10万U加生理盐水20ml）连接三通直端。三通管直端关闭，三通管侧端连接20ml或50ml空注射器，用力回抽形成负压后关闭三通管侧端，然后迅速开放三通管直端，尿激酶稀释液因负压进入输液港导管，关闭三通管直端20min，用三通管侧端的空注射器回抽，令人惊喜的一幕出现了，导管内抽出回血，继续抽出回血10ml弃去，再用20ml生理盐水脉冲式冲管，10ml肝素钠稀释液（100U/ml）正压封管，接正压接头，液体输入顺利，保港成功，整个操作过程仅用了15分钟。

最后，我们分析原因，发现存在以下几点：

1、患者方面我们分析患者对输液港的认知浅，对自身完成日常生活能力评估过高，增加了堵管的风险。

2、血液高凝状态:目前普遍认为恶性肿瘤细胞中含有癌性促凝物（CP），使患者的血液保持高凝状态，加之患者自化疗以来本次血小板居最高位，更加增加了血栓堵塞的风险。

3、患者治疗期间常会出现食欲下降、恶心呕吐、进水量减少、肢体活动减少等现象，均可使血液黏稠度增加，引起导管堵塞。

4、药物方面我们分析化疗药物杀伤及促使肿瘤细胞凋亡，在此过程中促进了各种促凝物质的释放，改变了凝血因子和自然抗凝物的水平，降低了纤溶活性，损伤了内皮细胞，患者容易发生血栓。

5、相关文献显示化疗药物铂类、蒽环类、紫衫醇类、烷化剂等都会增加患者发生血栓的风险，该患者系乳腺癌伴前哨及腋窝淋巴结转移且已进行以上药物化疗第3周期。

6、在使用及维护过程中，护士常因冲管、封管方法不正确或没有定期冲管、冲管量不足等原因引起导管堵塞。

7、护士对患者的健康宣教不到位也可增加堵管的风险。

针对以上护理问题，我们也制定了相关的护理对策

1、科室建立静疗专科小组，对病区护士进行输液港使用及维护标准、流程、操作及基础理论等全面培训，必须经病区护士长考核合格后，方可执行输液港的维护工作。

2、希望培养1名静疗专科护士对本科导管维护进行监督和质控，并将督查的内容在质控会进行反馈，对照流程，找出缺点与不足，制定有效措施，积极整改，保持输液港护理质量的持续改进。

3、对于自理能力缺陷的患者，护士除加强宣教以外，应给予相应的生活护理。

4、制定标准化输液港使用及维护流程。

5、制定深静脉堵管溶栓流程以及溶栓急救箱。

6、采用了多种方式进行了宣教，如走廊版面，床头二维码，护士口头宣教，并及时评价宣教效果，护士长也加强了对输液港安全管理的力度。

7、根据文献提示，心理问题也会增加患者管道堵塞的风险，因此病区利用公休茶话会为患者心理疏导，病区护士集思广益，制作了中药助眠眼罩，帮助了一位又一位的失眠患者，减轻了她们因睡眠障碍造成的焦虑。

8、关于使用尿激酶有可能引起患者出血的风险，我们对此也进行了监控凝血系列，可喜的是患者一切正常。

9、对于带港出院的患者，我们也建立了“爱如社区”微信群，充分利用信息化方式管理患者，同时增加了随访力度。

此例导管堵塞溶栓虽然成功，但输液港目前仍然存在很多不足

1、如PORT 目前虽在各大医院广泛开展，但基层医院开展还非常少，给患者院外维护带来极大的不便。建立各大型医院与基层医院 PORT 使用、维护等信息互通网络的搭建，将是未来需努力发展的方向。

2、为使患者得到及时、规范的护理，保障长期安全使用，应提高 PORT专业护士职业发展空间，开展 PORT专业护士培训，给予相应职业认证。

3、由于输液港导管堵塞缺乏统一的判断标准，导致国内外对于判断是否发生导管堵及导管堵塞发生率的统计差异较大。因此，在临床急需形成一项静脉导管堵塞的判断标准。

此次溶栓经验告诉我们，对于急性血栓的形成，在无禁忌症的情况下，早期发现，快速判断，立即溶栓，才能最大限度地保港成功，否则患者将面临很大的经济损失。

作者：王洁
职务：山西医科大学第一医院盐湖区分院甲乳胸外病区