一例糖尿病足患者的护理查房

糖尿病足（Diabetic foot）是由于糖尿病血管病变，使肢端缺血，合并周围神经病变而失去知觉，继发感染而导致下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。有文献报道显示：

1、目前，我国是世界第一糖尿病大国

2、20岁以上成人糖尿病的患病率为9%，约有9700万患者

3、10-15%的糖尿病患者将患糖尿病足

4、糖尿病患者中，截肢的危险比其他病人增加40%

5、40—60%的非创伤性截肢发生于糖尿病足患者

下面为我科收治的一名典型糖尿病足患者：

陈某，女，83岁，患者3个月前开始出现左足第三脚趾皮肤溃疡，伴有疼痛、红肿，无发热，于当地医院抗感染及换药等处理后，症状无改善，逐渐出现左侧大拇趾皮肤溃疡，第三脚趾皮肤溃疡较前扩大，疼痛明显，于当地抗感染、创面换药、控制血糖等治疗后无改善，为求进一步诊治收入院。患者由轮椅入院，入院时双腿疼痛，右下肢轻度凹陷性浮肿，右侧大拇趾、第二第三脚趾缺如，双下肢皮温稍低，左侧腘动脉、胫动脉不可触及，左侧大脚趾及左侧第三脚趾皮肤溃疡。

既往史

1、有糖尿病史10余年，口服降糖药，血糖控制情况不明。

2、有高血压史10余年，不规律服用拜新同。

3、2012年曾行双下肢血管支架植入术（具体不详）以及右侧大拇趾、第二第三脚趾截肢术。

查体可见，患者双足情况如图

针对此患者的情况，根据2016年版的糖尿病足的临床路径，采取下述相关措施：

控制血糖

目前认为血糖升高是基础，血管病变和神经功能障碍是关键，若在此基础上合并感染，就促使肢体缺血进一步加重而引发糖尿病足。所以控制好血糖起着关键的作用。1、胰岛素 由于本患者已经出现了糖尿病的并发症，所以必须使用胰岛素来控制血糖。我们采用三段胰岛素治疗，监测患者的三餐前后的血糖来实时调节胰岛素的用量。2、饮食治疗 主食分配：定时定量，根据病人的生活习惯、病情合理安排，按三餐1/5,2/5,2/5或1/3,1/3,1/3分配。食物组成：低脂、适量蛋白和高纤维素膳食。提倡用粗制米、面和一定的杂粮；蛋白质含量不超过总热量的15%，且至少1/3来自动物蛋白，成人每千克理想体重摄入的蛋白质为0.8-1.2g,糖尿病肾病而肾功能正常者应限制在0.8g，血尿素氮升高者应限制在0.6g。3、运动锻炼 由于本患者已经出现了足部损伤，为了避免加重病情，应减少下床，鼓励床上做下肢踩车活动或者做毕格式运动，即首先让患者躺在床上，双腿上举，与床面呈60－90度，停留脚尖直至发生苍白或局部缺血时，约30s－2min，将腿放下；第2个动作脚垂直到床沿下，直到脚底发热或充血2－5min为止，然后脚踝部分向上下左右活动约3min，脚部颜色红润；整个动作3-5min完成，每天反复1h，年高体弱者由他人协助完成。这两项运动均可以改善下肢血液循环，恢复和提高足部感觉。

换药

临床专业伤口造口老师换药的方法为：先用0.9%生理盐水清洗后待干，予SSD敷料覆盖外加干纱布，根据渗液情况换药。另外，有文献报道三种换药方法：1、生理盐水+普通胰岛素8U+庆大霉素8万U混合浸泡20-30分钟，或用无菌纱布注入上述混合液体湿敷，1-2次/d; 2、外用生理盐水涡流式冲洗后加苯妥英钠粉外涂；3、结合传统中医方法使用黄芪、白芷、大黄、丹参、蜂蜜等具有消炎消肿、活血止痛、排毒生肌的中药+胰岛素外敷。

介入治疗

该患者下肢动脉血管造影显示：腹主动脉、双侧髂动脉、股动脉、腘动脉管壁多发钙化，内壁不整。双侧股动脉管壁增厚，管腔弥漫性狭窄约80%-90%，部分闭塞。有报道显示，对于下肢动脉存在不同程度狭窄的糖尿病足患者，介入治疗可以改善下肢动脉血液灌注，疗效优于常规治疗。故该患者在介入下行左侧股动脉支架球囊扩张术，术后临床效果明显，足背动脉搏动增强，肉芽组织生长快，患肢麻木疼痛改善明显。

控制疼痛

疼痛可引起患者情绪紧张，血压上升，故有长嘱西乐葆控制疼痛，必要时临嘱加用曲马多。

营养神经

主要使用改善神经营养的口服药，如依帕司他胶囊（唐林）、贝前列素钠片（德纳）和西洛他唑片（培达）

控制血压，监测其他并发症

糖尿病高血压、血脂紊乱和大血管病变的治疗原则与非糖尿病病人相似，但是要求更加严格。血压控制在130/80mmHg以下。该患者血压最高193/75，伴头晕恶心等症状，情绪紧张。平时血压150-170/65-80mmHg，经心内科调整口服药降压药，出院血压控制在

血压130-145/58-72 mmHg。