如何写好护理记录？这些小窍门值得收藏！

最近，有很多护理人员给我们留言，针对“好的护理记录应该怎样写”提出了很多疑问和困惑，今天我们就来谈一谈如何写好护理记录的问题。

护理记录的重点内容

护理记录在法律定义上是属于病历资料的一部分，相关的法律法规文件包括《医疗事故处理条例》和《医疗纠纷预防和处理条例》。在记录内容方面，护理记录也有几个要点需要大家谨记。

首先，护理记录是由具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，按照护理程序对患者住院期间护理过程进行的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录。

其次，护理记录需要包括医生处置方案，根据患者本身情况采取护理措施；措施实施后患者、患者家属的反应及护士观察到的效果；患者出现的新的问题与病情变化，以及所采取的临时性治疗、护理措施；患者或近亲属签署告知及同意书；同时还要包括患者身心需要及其满足情况，例如一些反应的疼痛感受，家属的问题等等。

我们不难看出护理记录需要非常细致，及时和客观的记录。那么一般来讲，完整的护理记录应该记录哪些方面呢？包括，患者既往史，治疗计划制定，检查项目，会诊记录，术前讨论内容，手术记录，麻醉记录，出院小结及建议，手术签字及告知，病程记录，患者主张。

如何做好护理记录

首先，有护理问题要及时记录，患者有病情变化要随时更新，不要过后再补。不要重复医嘱，按照病历书写。另外在记录中不能只记录患者的生命体征，生理情况以及用药。还要记录在患者疾病转归中带有特征性的指标和能反映个体的心理活动，这个是非常必要的。因为病程记录要与患者主张一致，同时也能够证实护理措施产生的作用。

第二，勤观察，深入病房，这样的护理记录才能拥有高质量。

第三，护理记录措施要准确，有什么护理问题，解决什么问题，并记录能够反应护理专业的内容，且真实性高，必须具有护理者亲笔描述，签全名，责任到人，不要主观评价患者。

第四，要加强与医生的交流，医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差，护士在发现医生记录与自己不一致时，应及时找医生予以核实，避免医护记录相冲突。

第五，护理记录词义要弄清概念或者是定义性知识，在记录中正确表达患者的实际情况，可以量化的要数量化。书写要符合我国病历书写要求，不能任意涂改删减，即使做修订也要符合法律规范，避免篡改记录的嫌疑。

书写护理记录的小窍门

首先，书写护理记录要逐条理解医嘱意义和要求，要与各条医嘱对应，记录医嘱执行情况和结果，如果遇到不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。   

第二，要以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容。要与医生及时沟通，并务必保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

第三，当根据病情、医嘱和护理常规记录的时候，建议采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录，确保记录的完整性。尤其要注意，针对问题要保持动态连续，不能中断。

第四，为了确保记录内容描述客观、具体、真实、及时，记录当中不应随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，一定牢记使用医学术语。

第五，不使用描述忌语，比如 “病情稳定（尤其危重患者）”，这样的说法过于绝对，如果危重病人突发一些情况，会为医护人员带来不可预计的麻烦；建议可以说在某某时段内病情稳定，仍需细致观察；比如“效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观”等，这些表述说明护理的情况描述不清，也没有把病情变化记录清楚；再比如（无原因）“患者不在病房”，也说明护理人员的护理过程出现纰漏。这些忌语不要出现在记录内。

第六，建议护理记录“八重视”：

一、重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；

二、重视患者主诉、要求、病情变化及发生时间；

三、重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；

四、重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当的记录（必要时在记事本上记录）；

五、重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当的记录（必要时另备记事本）；

六、重视尊重患者“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；

七、重视签字的严肃性；

八、重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

第七，不任意涂改，如果写错字要划两道，并且保证一页上错字少于2处；使用黑蓝墨水，同时正确使用简写和外文，过敏要用红笔记录于体温记录单相应处。

第八，患者病情变化时，按问题重要性调整书写顺序：要先紧急、后常规；要先目前状况、后其他状况；要先特殊、后一般。

来源：燕园医院管理培训中心