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2013年9月17日，受浙江省卫生厅选派，笔者作为浙江第二批临床护理代表团来到英国格洛斯特郡医院（Gloucestershire Hospitals NHS Foundation Trust）进行为期三个月的进修。近距离了解了英国“以患者为中心”的医疗服务体系,感受了护理队伍的茁壮发展，观摩了先进的快速康复外科护理程序。现将见闻报告如下。 英国是全世界为数不多的实行全民免费医疗的国家之一。国家医疗服务体系（National Health Service，NHS)是英国医疗核心的全民保健机制，成立于1969年，由英国政府设立且资助，基本上采取免费医疗，这有利于扩大医疗保健服务的覆盖面，使人们能平等地享有卫生保健权,提高国民健康水平。NHS被英国众多国民为之骄傲，但也有部分英国国民抱怨，如等待就医时间过长、护理人员不足而导致护理不到位、不能按照意愿选择医生等。同时，据英国官方报道NHS的现存问题为两点，一是资金不足，二是效率低下。如何优化投入和产出比是NHS官员和医院临床管理人员反思的问题，也是督促他们持续改进的动力。格洛斯特郡医院位于英国西南地区，是格洛斯特郡属地最大的一家综合性医院，于2002年由格洛斯特皇家医院和切尔滕纳姆综合医院合并组成，在2004年成为英国首批国家健康服务基金会信托之一。医院共有800张床位，员工7 500名，其中注册护士和助产士2 100多名、医生800多名、物业员工600多名、科研人员195名、卫生保健专业人员（如物理治疗师和言语治疗师等）425名。 英国护理人员分9级，4级及以下为不同年资的护理员（HealthcareAssistant，HCA)，无需护士执照，但需接受医院的专业培训；5级及以上必须是注册护士，5级为普通注册护士，6级为护理组长（NurseSister）、专科护士（Nurse Specialist）、有处方权的开业护士（NursePractitioner），7级为病区经理（WardManager)、高级专科护士（AdvancedNurse Practitioner），8级为大科护士长（Matron)、临床护理顾问（ConsultantNurse）、护理教育中心主任（NursingEducational Director)、护理部副主任(deputy nursing director)，9级为护理部主任（nursing director)。护士发展有管理和专科护士两条路线。英国专科护士队伍发展已相当成熟,很多专科护士表示能在工作中体会到价值和成就感。在医院，专科护士负责很多项目，而且都是切切实实为患者服务的工作，在相应的专科项目里专科护士有一定的医嘱权，从我们中国人的角度看，专科护士做了很多医生的活，并且做的更好。专科护士是6级护士，比普通注册护士高一级，笔者接触到的专科护士有疼痛、糖尿病、造瘘、姑息护理、肿瘤、重症监护等专科。专科护士通过继续教育获得硕士学位，即可申请为高级专科护士，即7级护士，有更高的医嘱和开业权限，可设立专家门诊。笔者观摩了一位肿瘤7级专科护士的门诊工作，医生给予肿瘤患者制订总体的化疗方案后，就将患者移交给这位护士，她有自己的门诊，对患者进行评估，开化疗药物和检查医嘱，并和患者预约下次化疗的时间，丰富的专业知识和有效的沟通技巧获得患者信任和好评。 英国格洛斯特郡医院的男女护士比例约1︰10，男护士主要在手术室、监护室、急诊室工作，也有些在病房工作，男护士的工作同样很出色，有些病房经理和高级专科护士就是男士。年轻的男护理员占的比例更大，照顾患者的饮食起居，得到护士和患者的尊重。护士大多是大专或本科毕业，也有较多的专科护士是硕士学位，病区内偶尔可见四十岁以上的护理实习生，他们是孩子长大后再去读护理学院的，护理专业在英国是唯一免费的高校专业。护士人群主要来自英国本地，也有从葡萄牙、印度、菲律宾移民过去的国际护士。在公立医院，护士的基础薪水和级别成正比，同一级别的护士无论在什么科室工作，其基础薪水都是相同的。普通的注册护士如果不算夜班和假期上班，每月税后约有1 500磅左右，当然这里的夜班费和节假日费用还是很高的，周六薪水是平时日薪的1.2倍，周日、节假日和夜班是1.3倍，圣诞节则高达1.5倍，所以算上夜班和加班费，护士的月薪是远远高于基础薪水的。笔者所在的外科病房几乎有1/3的兼职护士，因为要照顾家庭每周只上2～4 d班。在这里护士可选择要不要上夜班、要不要假期上班、1 d上8 h还是12 h，一周上几天班都可以选择，医院很尊重每个人的意愿，薪水按小时算，很人性化。 初入病房，看到很多和国内医院不同的预防医院感染的措施，颇为吃惊。个人防护措施非常具有特色，比如医务人员工作服一年四季均为短袖，普通病房医生更是不用穿工作服，身着便服卷着袖子，脖子上横挂一副听诊器，是典型的英国医生形象。据说2008年英国卫生部取消长袖工作服，源于循环发现长袖工作服的袖口极易成为传染病菌的滋生地，因而要求医务工作人员只能穿短袖。病房和走廊，设有很多的塑料围裙、医用手套、各色垃圾袋，随手可取。护士每次给患者做操作都要使用一次性塑料围裙，一人一换。医用手套有两种颜色，对普通乳胶过敏的医务人员使用非乳胶手套，手套均不含滑石粉和聚乙烯。口罩在外科病房几乎是看不到的，在没有呼吸道传播疾病的情况下，不允许医务人员在病房戴口罩，因为口罩严重影响医患有效沟通。此外，医务人员严格执行手卫生也令笔者印象深刻，病区入口、走廊、每张病床都备有泡沫型手消毒液，使用方便。医院非常重视特殊细菌感染患者的隔离，每位患者住院前都要咽试子检测耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，如果阳性必须接受治疗，病房里有单人间专门为隔离患者设置。带着好奇心，笔者查询了英国预防感染标准，这些循证获得的预防医院感染防护措施非常值得借鉴。 快速康复外科（Fast Track Surgery）近几年在国内是很热门的话题，很多学者报道了快速康复理念在围手术期的应用案例，但总体上还处于尝试和起步阶段。该理念在英国被称为术后快速康复（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS），以该理念为指导的临床路径已比较成熟地运用于临床，贯穿了患者术前评估至术后出院的全过程。笔者在普外科进修期间，科室正在推广使用结肠手术快速康复护理路径表，护理计划包含手术当天至预计术后7 d出院的每1天的护理措施重点，包含病情观察、体液平衡、造口护理、切口和引流护理、疼痛控制、营养、活动和皮肤护理等，每一条都对护士有具体指导或建议，执行后需护士签字。如造口护理中的患者自我护理健康教育项目:术后第1天让患者观摩如何倾倒肛袋；术后第2天护士帮助并指导患者倾倒肛袋；术后第3天患者可以独立倾倒肛袋，并在帮助下取下肛袋；术后第4天患者在帮助下更换肛袋；术后第5天患者独立更换肛袋；术后第6、7天造口专科护士评估患者造口自我护理的能力。每个护理计划措施都是如此具体和实用，这种细致而严谨的护理临床路径设计很值得笔者学习。护士在患者术后快速康复中起到了非常重要的作用，其中术后镇痛和早期活动给笔者留下了深刻的印象。镇痛观念在英国医院已深入人心，术后无痛是镇痛的最终目标，也是术后快速康复的重要前提，如果术后患者说有疼痛，护士会认为是自己工作没做好。所有的腹部手术患者，采用全身麻醉复合硬脊膜外腔阻滞施行手术，术后常规采用硬膜外镇痛电子泵，这里不使用一次性塑料泵，因为不能调节速度。疼痛专科护士专门负责术后镇痛，疼痛专科护士会在患者术后第1天去会诊，评估患者情况，检查止痛泵管路并调节速度，如果止痛泵仍不足以止痛，疼痛护士还会在一般医嘱单上注明，加用口服止痛片。停止止痛泵后给予定期口服止痛片如扑热息痛(Paracetamol)等非抗炎解热镇痛药，有时也会用到非甾体类消炎药（NSAIDS），尽量避免使用阿片肽类止痛药，以防上瘾。快速康复要求患者早期活动，一般腹部手术后病情稳定的患者，会在术后第1天便由护士或物理治疗师协助起床活动，通常要求第1天合计在床边坐2 h，并行走20 m3～4次，不同病情的患者活动量的要求会有所不同。患者术后的第1次活动是比较困难的，特别是肢体变换时的疼痛往往会阻碍患者活动。所以，护士会在患者术后第1次活动前半小时给予患者口服止痛片，预防疼痛，保障早期活动的正常开展。此外，腹部术后患者的护理中，多年前已不使用腹带了，护士认为术后要让患者充分舒适，腹带会影响患者呼吸和舒适，而且容易污染,如果患者有咳嗽等增加腹压的动作，就用手或手抓毛巾按压保护创口。护士十分重视血栓的评估和预防，每位患者手术当天即开始穿弹力袜，直至出院。 如何做好医护之间、护护之间的无缝隙交接班和有效沟通，格洛斯特郡医院护理部有一套独特的方法。护士工作都比较忙，没有办法让每位责任护士跟着医生查房，于是护理组长（Nurse Sister）就在交班中充当了非常重要的角色，是一座医护之间有效沟通的桥梁。早晨7︰15护士集体在办公室交班，然后分组到床边交班，交接班时使用交接单记录患者情况。医生交班8︰00点开始，护理组长跟着医生查房，向医生汇报患者情况，同时记录医生需要护士注意的事项及诊疗计划，查房结束后，组长把护士召集起来，分别转达医生的要求。护理观察记录单是放在患者床尾的盒子里的，医生查房时随时可以查看患者的情况，里面还有一张护士沟通单，是护士长、护理组长以及护士对该患者特殊注意事项的留言，床边交接班时接班护士都会查阅。 英国是护理事业的发源地，积累了丰富的护理经验和先进的管理模式,处于世界领先水平。我国的护理事业正处于蓬勃发展的阶段，正逐步与国际水平接轨，结合国情，借鉴发达国家的经验，相信在不久的将来一定能找到一套适合中国护理发展的理论和模式，走出具有中国特色的先进护理之路。 来源于网络
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发表于：2015-2-12 16:40:27 11236
来自： 湖南长沙
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