【摘要】目的探讨精神科“六防”风险评估表在降低住院患者发生意外事件中的应用效果。 方法按人院时间将233例患者分为对照组和干预组，将2011年5月至2012年2月住院的116例患者 设为对照组，将2012年3—12月住院的117例患者设为干预组。干预组患者人院后，护士运用自制精神 科“六防”风险评估表（防冲动、防外跑、防藏药、防自弃、防跌倒和防噎食)进行风险评估，根据评分结果 划分为高、中、低三个风险等级，实施分层护理干预，而对照组接受常规治疗和护理。比较分析两组患者 意外事件发生率。结果两组患者意外事件发生次数、发生率进行比较，干预组发生3例，发生率为 2.56%，对照组发生24例，发生率为20.69%，两组比较差异有统计学意义（x2 = 18. 67,P < 0. 01)。不同 性别、年龄患者意外事件发生率比较差异无统计学意（P > 0.05)。干预组不同分型、不同病程患者意 外事件发生率的差异无统计学意义(P > 0.05);而对照组不同分型、不同病程患者意外事件发生率差异 有统计学意义(X2值分别为14. 63,7. 79;P <0. 05)，精神分裂症和病程1年以下患者意外事件的发生率 最高，两组组间比较差异有统计学意义（X2值分别为23.62,23.45;P<0.01)。结论采用精神科“六 防”风险评估表对住院患者进行分层护理，可有效降低意外事件的发生。
【关键词】精神病科，医院；住院患者；“六防”风险评估表；意外事件
精神科意外事件是指患者突然发生的人身操作及破坏 行为，是难以预料和防范的，属于非医疗过失意外事件。极 少数患者系在意识不清醒、冲动状态时发生，但更多的是在 意识清醒、精神病理作用下，有预谋、有计划、有对象的，因 此，精神疾病患者为医院风险管理的高危人群，加强精神科 患者的风险管理尤为重要[1]，发生精神科意外事件无疑是对 护理安全的最大冲击，对患者带来的损失也是无法估量 的[2]。为此，南京医科大学附属无锡精神卫生中心精神科根 据以往各病区发生意外事件的原因进行讨论分析，制定精神 科“六防”风险评估表，并根据评分结果实施分层护理干预， 收到较好效果，现报道如下。
一、对象与方法
(一)研究对象:选择2011年5月至2012年12月在我 院精神科住院的患者233例，人组患者均符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3)的诊断标准，排除有严重 躯体疾病和脑器质性疾病者。将2011年5月至2012年2月 住院的116例患者设为对照组，其中男71例，女45例;年龄 15 ~61岁，平均（34. 25 ±8. 24)岁；疾病类型:精神分裂症 94例、躁狂症15例、抑郁症5例、酒精所致精神障碍2例;平 均病程(3. 84 ±0.62)年。将2012年3—12月住院的117例 患者设为干预组，其中男68例，女49例，年龄16 ~ 60岁，平 均(35. 15 ±8. 12)岁；疾病类型:精神分裂症92例、躁狂症 16例、抑郁症5例、酒精所致精神障碍4例；平均病程 (3. 75 ± 0.51)年。两组患者年龄、性别、疾病类型、病程等方 面经统计学检验，差异均无统计学意义（P > 0. 05)，具有可 比性。
(二)方法:对照组接受常规治疗和护理，患者人院后按 精神科护理常规和分级护理制度进行护理，置患者于一级病 房工作人员视线下活动，护士根据医嘱（防冲动、防外跑、防 藏药、防自弃、防跌倒、防噎食和一级护理）和主观经验观察 病情，重点患者严格重点交接班，每班记录，病情变化随时记 录，精神症状稳定后即改二级护理，每15分钟巡视1次。干 预组患者人院后，当班护士按照精神科“六防”风险评估表 (防冲动、防外跑、防藏药、防自弃、防跌倒和防噎食）对患者 进行风险评估，根据评分结果划分高、中、低三个风险等级 (高风险每天评估，中风险3 d评估1次，低风险每周评估 1次），实施分层护理干预8周。具体如下。
1.精神科“六防”风险评估表的制定:结合以往工作经 验、患者发生意外的原因、临床表现等制定精神科“六防”风 险评估表。主要依据患者既往史（“六防”行为和药物反应 史）、不良嗜好、精神症状的支配（幻觉状态和妄想状态）、情 绪行为(兴奋、躁动状态和精神委靡）、自知力、治疗依从性、 药物不良反应、生理因素（年龄>60岁，咀嚼功能减退者，饮 食、环境和作息时间不习惯）、社会支持系统（得不到家人或 朋友的帮助和对家人或朋友冷漠）、服务因素(工作人员态度 粗暴和合理要求得不到满足)等10项指标进行综合评分，将 各项得分相加得到精神科“六防”风险评估评分分值，总分为 28分，共有3个分值(0 ~2分），得分越高表示患者发生意外 事件的风险越大。风险评估表信度系数0. 85,效度系数0. 95。于人院时由当班护士利用风险评估表对患者进行评估，每班护士动态观察患者变化，责任护士确认，病情变化时 随时评估，护士长审核签名后收回，回收率为100%。当班护 士按评分结果将患者分为高、中、低3个风险等级。风险评 估总分>10分、既往史某一单项分与任何2项单项分累加> 5分均为高风险，护士每天评估1次;风险评估总分5 ~9分、 既往史某一单项分与任何一项单项分累加>4分均为中风 险，每隔3 d复评1次;评估总分在5分以下，既往史某一单 项分与任何一项单项分累加在3分以下均为低风险，每周复 评1次。评分说明:（1)既往史:通过询问患者或家属获得信 息，如既往有“六防”行为之一或以上且发生意外造成后果者 (无论轻重)评2分，有行为之一或以上但未发生意外后果者 评1分，无“六防”行为则评0分，并在相应文字上面打“V”； 有药物不良反应者评2分，无则评0分。（2)不良嗜好:有评 2分，无则评0分。（3)精神症状的支配:患者存在幻觉或妄 想症状则直接评2分，无则评0分。（4)情绪行为:患者躁狂 状态有冲动行为予约束保护评2分，未约束保护评1分，患 者情绪低沉有自弃行为予约束保护评2分，未约束保护评 1分;情绪平稳则评0分。（5)自知力：患者无自知力评 2分，自知力部分存在评1分，有自知力评0分。（6)治疗依 从性:患者不安心住院、极不配合治疗（担心服药对身体有 害、曾有过药物不良反应体验)评2分;患者在劝说下表示安 心住院，督促下配合治疗评1分;能安心住院，配合治疗者评 0分。（7)药物不良反应（多药合用或剂量偏大所致）：无锥 体外系不良反应评0分;轻度锥体外系不良反应（唾液分泌 减少或口水外溢）评1分;重度(吞咽反射减退、步态不稳者） 评2分。（8)生理因素:年龄> 60岁直接评2分;咀嚼功能减 退者评2分;患者饮食、环境不习惯评1分;作息时间不习惯 评1分，反之则评0分。（9)社会支持系统:得不到家人或朋 友的帮助评1分，反之则评0分;对家人或朋友冷漠评1分， 反之则评0分。（10)服务因素:工作人员态度粗暴评1分， 反之则评0分;患者合理要求得不到满足直接评1分，反之 则评0分。护士根据评估分值，结合精神症状的判断，确定 风险类别。
2.干预组的护理干预:根据精神科“六防”风险评估表评 分结果采取相应的护理干预措施。患者一览表上作三角标 记，黑板上“六防”标识下方对应写上患者姓名和风险等级 (高、中、低）。红色:防冲动，绿色:防外逃，黄色:防藏药，黑 色:防自弃，蓝色:防跌倒，粉色:防噎食，在床尾系上由彩笔 注明的“六防”标识和风险等级的卡片，并写上护理措施。 (1)高风险患者:在患者一览表卡片的左上角作红三角标记。 由于患者精神症状比较多样，不愿住院治疗，人院后安置在 一级单人病房专人看护，清除一切可能发生意外的不良因 素。责任护士协同当班护士制订护理计划，包括护理诊断、 护理目标、护理措施及效果评价，当班护士每天检查护理措 施完成情况，观察患者的精神症状、行走步态、进食速度，注 意食物的选择，给予适合患者的饮食。观察服药配合程度、 服药后有无锥体外系不良反应，睡眠及生活卫生情况，给予 针对性的健康教育[3]，每周和责任护士追踪、评价护理效果， 出现异常及时汇报医生处理。当患者出现妄想和幻觉时指 导其转移注意力，必要时采用保护性约束，以免发生意外事 件，护士长每天护理查房督查是否达到预期目标并进行指 导。风险评估表放于床尾每天评估，每班重点交接。（2)中 风险患者:在患者一览表卡片的左上角作黄三角标记。由于 患者通过劝说能安心住院配合治疗，看起来似乎病情“较轻” 或“稳定”，但具有潜在意外的风险。安置患者在大病房工作 人员视线下活动，护士从患者的认知、情感、意志等方面进行 评估，配合心理护理，每15分钟巡视1次，观察患者的精神 症状、行走步态、服药配合程度、睡眠情况，确保患者能正常 进食、服药和充足的睡眠，正常与他人交往。风险评估表放 于护理病历中，每隔3 d评估1次。（3)低风险患者:患者一 览表卡片无三角标记。由于患者病情相对稳定，大多数是主 动就医配合治疗，对自身疾病有一定认识并积极应对，安置 在二级病房工作人员视线下活动，随时观察患者病情变化， 有针对性地进行精神疾病知识宣教，每30分钟巡视1次，并 鼓励患者参与工娱疗活动，如打扑克牌、下棋、看电视、打太极拳等。风险评估表放于护理病历中，每周评估1次。由于 精神疾病患者的意外风险是随病情波动而变化，因此对患者风险评估时应根据分值随时调整风险等级，实施动态管理， 从而有效预防和减少意外事件的发生。
(三)统计学方法:将所得全部资料输人计算机，用SPSS 17. 0统计软件进行统计学处理，计数资料采用X检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。
二、结果
1. 两组患者意外事件发生率比较:见表1。在住院过程 中，干预组117例患者，发生意外3例，包括突发冲动伤人 1例(致护工肋骨骨裂），藏药1例，跌倒1例(外出检查途中 滑倒致骨折），意外事件发生率为2. 56%。对照组116例患 者，发生意外24例，包括冲动伤人4例（患者之间肢体冲突 致皮肤破损），外跑3例（2例及时追回），藏药7例，自弃 3例(吞服调羹柄、保健品药杯、割腕），跌倒4例（骨折1例、 趾甲脱落1例、面部红肿2例），噎食3例(严重呛咳），意外事件 发生率为20.69%。两组比较差异有统计学意义(P <0.01)。
2. 不同临床特征患者意外事件发生率比较:见表2。结 果显示，两组不同性别、年龄患者意外事件发生率比较差异
表1两组患者意外事件发生率比较
| 组别 | 例数 | 意外事件 |
| 发生例数 | 百分率（％ ) |
| 干预组 | 117 | 3 | 2.56 |
| 对照组 | 116 | 24 | 20.69 |
| X2值 | | 18.67 |
| P值 | | <0 | • 01 |
均无统计学意义(P >0.05);对照组不同精神科分型患者意 外事件发生率比较差异有统计学意义（P < 0. 01);精神分裂 症患者意外事件发生率较其他3种分型高，两组组间比较差 异有统计学意义（X2 =23. 62，P <0.01);对照组不同病程患 者意外事件发生率比较，病程1年以下的患者意外事件发生 率最高，差异有统计学意义(P < 0.05)，两组组间比较差异有 统计学意义（X =23.45，P < 0. 01);干预组不同分型和病程 患者意外事件发生率的差异均无统计学意义(P > 0.05)。
表2不同临床特征患者意外事件发生率比较
精神科“六防”风险评估表在降低住院患者意外事件中的应用 ... ... ...
讨论精神科“六防”风险评估表能筛查存在或具有潜 在意外风险的高危患者。在精神科病房中，患者由于受精神 症状的支配失去自我防护能力，具有潜在意外的风险，很容 易发生冲动、外跑、自杀、伤人、毁物等意外情况，严重时还会 危及生命。如按照以前凭医护人员的经验或直觉判断病情， 难免因主观、模糊，观察护理不到位而发生意外事件，势必造 成医患纠纷增多[4]。通过运用精神科“六防”风险评估表， 护士从患者的认知、情感、意志等方面进行评估，根据“六防” 风险评估表的客观评分分值，筛查存在或具有潜在意外风险 的高危患者，是护理风险管理的第一步，也是护理风险管理 的基础[5]，护士加强对意外风险患者的关注及预见性的护 理，遇到紧急情况及时采取相应的护理措施，做到因人施 护，防患于未然，将安全隐患消灭在萌芽之中，从而避免患者
意外事件的发生。
精神科“六防”风险评估表能降低患者意外事件的发生 率。精神疾病患者在精神症状的支配下无自知力，即不能了 解某些症状表现是病态的[6]，加上精神科的住院环境是封闭 式的，与家庭环境相比有很大差别，患者往往不愿住院配合 治疗，如防范不当各种意外事件常会发生。运用精神科“六 防”风险评估表，护士对患者的判断由主观经验型向应用客 观指标评估转变，对总分>5分、既往史某一单项分与任何一 项单项分累加>3分者，护士思想上高度重视，掌握患者病情 的风险程度，其次，床尾卡片上标注醒目“六防”标识和风险 等级，再次提醒护士对这些存在意外风险的患者给予更多关 注和重点护理。表2显示，两组患者年龄45岁以上、病程 1年以下的患者较其他2种病程发生率高，精神分裂症较其 他三种分型发生率高，差异均有统计学意义（P < 0. 05)。这 与患者受精神症状支配(幻觉、妄想）和否认自己有病而拒绝 治疗有关;同时患者初次独身处于陌生的环境与人群中，容 易激发和提升患者的冲动和外跑行为，锥体外系不良反应的 出现也使患者有藏药行为;存有自弃风险的高危人群（抑郁 症和精神分裂症)与患者悲观绝望对治病无信心有关。其次 与受精神症状支配(幻觉、妄想)有关;存在跌倒、噎食风险患 者多为老年精神分裂症患者，这与抗精神病药物不良反应较 大有关。患者可出现头晕乏力引起体位性低血压，吞咽反射 迟钝出现吞咽困难引起噎食等。运用“六防”风险评估表，结 合临床因素和3个风险等级，使护士更多的了解患者既往 史、“六防”风险评估内容、可能存在意外风险的因素、需要重 点防范和护理的患者等，这在很大程度上引起了护士对患者 更多的关注并给予及时预见性的护理。见有红色标识的患 者，护士会把他与易激惹的患者分开管理，特别是年龄45岁 以上和30岁以下的精神分裂症患者，接触时拉近心理距离， 对不能满足其要求时耐心做好解释工作，避免加重情绪恶化 激惹患者;见有绿色标识的患者，外出医技检查时护士会交 代必须由2名工作人员护送并适当约束患者双手，不允许长 时间逗留在病房门口；如有黄色标识的患者，特别是初次住 院者，护士发药时安排患者最后一个服药，服后在护士身旁 坐30 min，确保药物到胃以减少藏药风险;见有黑色标识的 患者，会客后、外出检查回病房时护士除仔细检查探视物品 外，同时观察患者探视后心理和情绪的变化，并加强重点时 段(凌晨）、危险地点（厕所、浴室）的巡视;如有蓝色标识的 患者睡眠时予床栏保护，如厕时护士就会主动陪伴和搀扶以 防跌倒，特别是长期住院、年龄在50岁以上的老年患者的安 全管理更应重视[7];有粉色标识的患者进餐时，护士就会关 注患者进餐速度，特别是45 ~60岁、有不良反应的患者，嘱 其进餐时要少量，缓慢进食，以减少噎食风险[8]。表1显示， 干预组的意外事件发生次数为3例，发生率为2. 56%，对照 组发生次数为24例，发生率为20. 69%，两组比较差异有统 计学意义（P<0.01)。
总之，精神科“六防”风险评估表的运用，使护士对于存 在或具有潜在意外风险的患者有关注、警示和风险评估的意 识，做到了心中有数，其次，反复的评估、追踪和记录加深了 护士的记忆，提高了护士对患者可能产生潜在风险的识别、 评估以及采取正确行动的能力，从而有效地防止了意外风险 的发生。
“六防”风险评估表执行中的经验:护理安全是影响护理 过程质量的一个重要因素[9]，因而实施有效的护理风险评估 显得尤为重要。而预见性护理风险评估表作为一种前瞻性 的工具[10]，对于住院患者按风险等级分层护理具有指导性。 但护士对患者精神症状的判断，对患者表情、动作、眼神等的 观察，在“六防”风险动态评估中具有举足轻重的意义。执行 中要求护士准确识别患者冲动伤人、外跑、自弃、藏药的想 法，做好相应的心理护理，对有“六防”行为者，事先告知家属 约束保护的重要性，以免引起护患纠纷。其次，要严格限制 可能会对患者构成不良刺激的有关人员的探视，以免引起患 者病情反复。如患者出现病情变化先兆，当班护士立即汇报 医生重新评估，尽早落实治疗护理措施，避免意外风险的 发生。
参考文献
[1] 崔静怡，李菲菲，王晨，等.风险评估管理在老年精神科病房中 的应用.中华现代护理杂志，2012，18(7) :818-20.
[2] 王秀女，马平，郑建萍.护理风险管理存在的问题及对策.中华 现代护理杂志，2009，15(8) :792-794.
[3] 郑慧芳，姜海涛.专职化护理健康教育对住院精神病患者的影 响.中华现代护理杂志，2011，17(12):1368-371.
[4] 王冲，许冬梅，赵丽俊，等.精神疾病住院患者噎食救护对策的 研究进展.中华现代护理杂志，2010，16(26):3223-224.
[5] 刘喜文，胡文东.护理风险管理的现状及进展.中华现代护理 杂志，2012，18(4):373-376.
[6] 谢树磊.对我国精神病判定操作过程的伦理思考.医学与社 会，2011，24(10):18-0.
[7] 林家谊.老年住院病人跌倒的原因分析及干预措施.中华现代 护理杂志，2010，16(25):3007-3008.
[8] 王冲，李菲菲，许冬梅，等.精神疾病住院患者噎食风险评估与 护理对策.中华现代护理杂志，2011，17(9):1051-053.
[9] 李金平，刘晓颖，栾亚坤，等.风险管理在急诊护理管理中的应 用.中华现代护理杂志，2012，18(26):3174-3176.
[10] 司谦.住院病人意外风险评估表的应用.当代护士：专科版， 2011(11):163-64.
(蒋菊芳 丁兰芬 葛海燕 曹霞燕)
发表于：2015-2-5 11:03:00 5121
来自： 甘肃
