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五年内美国手术室感染率降低两成的十项指标与手术室护士职责

2016-07-28 15:09 来源于：无影灯下

在美国，所有与医疗相关的感染中，术后感染最常见的，占到31%。美国疾病预防控制中心在2006~2008年之间统计的手术感染率是1.9%。在实行手术护理改进项目5年后,这个数字降了19%，充分说明项目改进是有效的。

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实现降低术后感染率这一目标，需要外科医生、麻醉医生、围手术期护士、药剂师、医院感染控制专业人员和管理人员的共同协作。

美国有多个手术护理改进项目的督导委员会，包括10个全国性的机构，由其中的美国医疗机构认证联合委员会（JCAHO）主管。JCAHO是一个非盈利机构，它的评审和认定是美国公认的质量标准。医院但凡要开张运营，必须经过该机构的审核批准。

手术护理改进项目指标都是技术专家花费大量时间，通过科研来保证每项措施是完全以临床证据为基础来建立的。经过每年的再评估和修改，到2001年，一共有10个指标：

指标一：手术前患者的预防性抗生素在切开皮肤前的1小时内给药

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 美国1960年-1970年有研究表明，手术后抗感染失败大多是因为抗生素给予太晚所致。1993年，美国盐湖城的医院对2847例患者进行跟踪研究，发现手术感染率最低的是在手术切开皮肤前的1小时内给予抗生素。

 手术室护士的职责：在术前准备室核对常规项目；确认术前抗生素的医嘱；准备大多数常用的抗生素并可以随时给予，也可由中心药房配给。

指标二：手术前患者的预防性抗生素的选择

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 预防性抗生素的目标是使用安全、成本低、效益高，并且可以涵盖大部分可能由于术中操作带来的污染而引起的细菌感染。长时间的手术，外科医生可以在术中给口头医嘱追加一剂。

 手术室护士的职责：确保患者对选用的抗生素无药物过敏史；确保医嘱的正确性。

指标三：预防性抗生素应在术后24h（心脏手术患者48h）停止

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 给予预防性抗生素的目标是风险小、效益高，重点是维持血清药物浓度。研究表明，手术切口缝合后24h仍给予抗生素并没有额外的益处，还增加了再度感染和耐药性病原菌生长的机会。

 手术室护士的职责：术中准确记录所用抗生素的药名和时间，术后交班清楚无误。

指标四：心脏冠状动脉旁路移植手术、其它心脏、血管手术后早晨6点血糖的控制

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 高血糖会增加术后的并发症和病死率。

 手术室护士的职责：对糖尿病患者在术中测量血糖；患者血糖过高时，术中就给予胰岛素；术后交班非常重要。

指标五：手术患者正确的备皮

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 有循证显示，至少在手术前晚应该用肥皂（或用有消毒液的湿纸巾）清洗手术部位，这样可以明显减少皮肤表面的微生物菌群；病人应该得到术前宣教，清洗后不要使用含酒精的护肤产品，不要使用润肤剂和护肤霜，不要使用任何化妆品，以减少  术后伤口感染的风险；切口部位在非特殊情况下无需除毛。

指标六：手术后1-2天拔出导尿管

 强有力的证据显示，导尿管留置2-10天，患者有26%的机会增加细菌尿，24%的患者有泌尿道感染的症状。

 手术室护士的职责：负责插入导尿管，严格执行无菌操作技术；配合麻醉医师记录术中尿量；导尿管上应标记插入的时间和日期；做好护理记录和交班。

指标七：手术后患者体温的管理

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 在麻醉结束前30分钟或麻醉结束后15分钟，保持患者体温≥36℃；体温的不正常影响切口愈合，会影响药物的体内代谢，导致凝血机制改变，容易发生心脏意外。

 手术室护士的职责：根据2008年美国手术室护士协会（AORN）围手术期标准和建议措施：手术室和其它无菌区的温度应保持在20-24℃，术中患者保温值得关注。

指标八：使用β受体阻断药的手术患者，在围手术期间24小时追加1次

 β受体阻断药可以阻断β肾上腺素能受体，当这些受体被阻断，心率、心肌收缩力均有下降，然后血压随之下降。

 手术室护士的职责：了解患者的病史和服药史，配合麻醉医师的急救措施。

指标九：预防手术患者静脉血栓形成的预防性医嘱

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手术中患者在麻醉状态下，由于肢体保持固定位置，容易形成血凝块，导致静脉血栓和肺栓塞，甚至造成心脏病发作和中风。越是复杂的手术，这种风险就越高。外科医生的预防性医嘱除了机械手段也包括药物预防,其中机械手段包括间歇性充气加压装置(IPC)、静脉脚踏泵（VFP）和弹力袜。

手术室护士的职责：了解患者的病史和服药史，配合麻醉医师的急救措施。

指标十：手术前24小时和手术后24小时采取适当的预防措施

静脉血栓栓塞室最常见的术后并发症之一。手术护理改进项目技术专家小组已达成共识，建立一个适用于大部分患者的时间表，指导临床在手术前24小时和手术后24小时采取适当的预防措施。

手术室护士的职责：对使用IPC的患者，每30秒充气加压1次，充气加压最高40mmHg（1mmHg=0.133KPa）；双下肢交替充气加压，以促进血液循环；保证机器工作正常；对于使用预防性药物的患者，除了遵医嘱查看出凝血时间，还应观察患者有无皮下出血现象。

美国手术护理改进项目的其它配套措施

1

电子信息系统起到了举足轻重的作用；

2

超过3000家已被美国医疗机构认证联合委员会认证的医院提供了实施手术护理改进项目前后的统计学数据；

3

2004年，有77.4%的医院把手术护理改进项目作为质量管理的标准，到2009年增加到了95.8%；

4

美国政府把向医院发放医疗保险和医疗补助与实施手术护理改进项目挂钩；

5

从2014年起，一些指标已从美国医疗机构认证委员会（JCAHO）需要检测的项目中除去，以使全美的临床医疗操作更加规范化、标准化和系统化，提高了医疗质量，降低了成本。

美国手术室感染的控制

空气要求：

    AORN要求无菌手术室每小时的空气循环次数大于二十次，其中必须有4次是外界大环境的空气循环交流，湿度是20%-60%，空气湿度是华氏68~75度，摄氏20~24度。

清洁消毒：

    （1）择期手术在打开无菌包之前应该保证环境的无尘、清洁和消毒；

          （2）每台手术结束后手术室都应该进行清洁消毒；地面和墙壁在有血液、体液污染的情况下需要消毒；

    （3）每24小时手术室应该进行全面彻底的清洁消毒。

    着装要求：

    （1）使用过的手术室的口罩不应挂在脖子周围，因为用过的口罩有可能隐藏鼻咽部的细菌而造成交叉感染；

    （2）手术室的帽子一定要罩住所有的毛发包括男性工作人员的胡子；

    （3）私人棉质的帽子可以佩戴但在外面必须再加戴一层医院一次性的帽子；

    （4）在接触血液体液时必须佩戴护眼镜和口罩；

    （5）巡回护士应穿长袖夹克和佩戴身份识别卡；

    （6）不应佩戴首饰；

    （7）不能穿戴露脚趾的开放拖鞋。