编者按：手术室是患者进行治疗的特殊场所。据统计，在手术室，位居榜首的错误是手术部位的不正确、用药错误及切口留置异物。因此，围手术期患者的安全已是全球关注的问题。美国医院手术室护理记录单的书写形式详尽、完善，值得我们学习借鉴。
记录方式
美国医院手术室的护理记录单都是以电子版的形式存在，所有的护理记录都是通过录入电脑来完成的。因此，所有的记录都做到了真实、客观、及时、准确。
记录的内容与种类
手术人员的时间安排 包括患者到达和离开的时间、手术开始及结束的时间、手术台次、所有参加手术人员进入及离开手术间的时间。
核实患者身份 一律用“Y”和“N”来表示完成与否，包括患者住院号的确认、禁食与否、输液以及是否有输液反应、有无意识、术前评估及术前宣教的完成情况。表格确认包括：术前同意书、胸片、心电图、实验室检查、病史、血型、输入血液制品的种类等。
患者皮肤和体位的准备 包括是否备皮，皮肤是否干燥、有无溃破及渗液，消毒、铺单的时间，约束带的放置部位，患者的手术体位，摆放体位时所用的物品等则需要详细说明。
手术器械的准备和止血带的应用 如果需要使用止血带，则标明止血带的使用部位、是否有衬垫、使用时的压力、开始及结束时间，应有责任人签字。
手术物品的清点 美国手术器械利用物的数目清点是在专用的工作单上完成的，工作单存入患者的病案，内容包括术前是否洗手、巡回护士共同清点两次并签名、关闭体腔前及关闭体腔后是否洗手、巡回护士共同核对两次、确认无误后签名；如果中途有参与清点的洗手、巡回护士也必须录入名字，以示责任分明。如果清点结果有异议，则会提示是否使用X线片，还必须录入X线片的显示结果及阅片人名字。
出入量、标本和植入物 入量包括输液量、输血量，术中用药的名称、剂量，给药途径，使用抗生素的名称、时间、剂量及给药方式等。出量包括出血量、尿管和胃管的型号、规格、尿量和引出胃液的量及引流量。标本：首先注明术前诊断、术后诊断，然后注明是否有冷冻标本及标本培养，标本是否安置妥当，伤口是否分级，引流管的名称、规格、数量、放置部位等。植入物：放置植入物时，则注明名称、规格、部位、数量，植入时间的标签则全部贴在专用的工作单上，存入患者病案。
术后情况 患者意识是否清醒，负极板、止血带的使用部位，皮肤是否完好无损，除手术区域以外的皮肤是否有损伤；如果有，那么必须注明原因。患者是否回到病房以及再次确认住院号是否正确等。
手术交接和再次确认 术前准备室的责任护士与巡回护士交接并描述术前患者的情况。待患者回到苏醒室后，再由巡回护士与苏醒室护士交接并描述患者的病情，并各自签名、确认。再次确认：即再次提醒是否所有操作都是正确无误的，包括患者是否核实姓名、手术、部位、体位、植入物、执行时间等。
借鉴
注重病情观察 目前，我们现有的护理记录单只有器械及用物的查对，没有术中护理记录。因此，巡回护士很容易疏忽手术中患者病情的变化，比如输液渗漏、液体走空、肢体受压、尿袋爆满等，往往在情况出现以后才会观察到。而及时地记录输液反应、生命体征变化以及相应治疗、护理措施，这就要求巡回护士在整个手术过程中，密切观察病情变化，观察患者出血量、尿量，并根据其观察结果及血压、脉搏变化调节输液速度，保持输液通畅；另外，记录电刀负极板使用后的皮肤情况，可提醒护理人员在整个操作过程中注意仪器、设备的使用安全，随时巡视患者情况以保证手术顺利进行。
确保用药安全 手术中用药包括抗生素的应用，如果在护理记录单上都没有明确的标注，当发生纠纷时则会导致产生证据不足及责任不明的现象。准确记录术中用药的使用时间，名称、剂量和给药方式，观察药物不良反应，以便于术后再次核对，将用药差错的发生率降到最低，防止用药错误，以避免医患纠纷。
准确交接班 在手术开始前、关闭体腔前后需要查对器械、敷料，如果巡回或洗手护士中途换班进行了清点工作，但没有签字确认，那么出现问题时，则会出现责任不清的现象。此外，巡回护士与准备室护士和苏醒室护士交接班时，如果交接不清则会引出手术前后患者病情、液体、物品、引流管等出现交接失误。因此，做好及时准确的书面记录有利于分清职责，避免相关科室之间相互推脱责任而导致纠纷，从法律上说，即使出现问题时，也不会失去主动性，有利于举证倒置。
因此，美国医院手术室护理记录单详尽、全面，从各个方面、各个层次详细记载了患者在整个围手术期间的护理情况，既保证了患者的安全，又从法律角度保护了自身的合法权益，是值得我们学习和借鉴的。
来源：中华现代护理杂志
发表于：2016-3-10 15:25:00 4514
来自： 甘肃
