美国注册护理麻醉师（CRNA）简介

概述

在美国，认证注册护理麻醉师（CRNA）是指有硕士学位以上的麻醉专业注册护士并获国家护理麻醉师认证，专门实施及管理麻醉的注册护士1。

护理麻醉师在美国为患者提供麻醉护理已经有超过150年的历史了。早在美国南北战争时期就已经开始。从1952年起全美麻醉护理师协会（AANA American Association of Nurse Anesthetists）开始建立麻醉护理师的教育机制认证，1955年由美国教育部批准认可。CRNA（认证注册护理麻醉师）国家认证于1956年实施3。

在美国大约有50,000名护理麻醉师，其中90%都是美国护理麻醉师协会（AANA）的会员，AANA是美国最大的护理麻醉师国家级协会。男性在所有美国护士当中占不到10%的比例，然而男性在美国护理麻醉师比例中超过40％1,2。

作为高级临床注册护士，CRNAs具有高度的自主权并得到了专业的任可和尊敬。他们承担着很重的责任，并得到相应高的薪资。CRNA所实施的麻醉在各种医疗环境中进行，比如传统的医院手术室和产科；门诊日间手术中心；牙医、足病医生、眼科医生、整形外科医生和疼痛管理专家的办公室，在军队、公共卫生以及退伍军人的健康部门都有他(她)们工作的身影2。护理麻醉师也可以有专科，比如儿科、产科、心血管、整形、牙科以及神经外科麻醉。

工作职责

护理麻醉师（CRNA）与外科医生、麻醉医生、牙医、足科医生和其的医疗专业人员合作提供病患的麻醉服务。无论是护理麻醉师或者是麻醉医生，无论他们的教育背景怎样，所有麻醉专业人员以相同的方式给予麻醉。换言之，美国护理麻醉师可以实施任何麻醉医生所执行的操作。他们的区别是，有些州由麻醉医生来评估病人决定采用怎样的麻醉方式最安全，或者是几位护理麻醉师在一位麻醉医生的主管下进行独立工作。护理麻醉师在手术中对病人的监控，以及术后的麻醉管理及疼痛控制和麻醉医生是一样的2。

护理麻醉师的常规工作职责可具体到以下几个方面4：

1．麻醉前的准备和评估及建立麻醉护理计划。

2．麻醉引导，建立以及术中临床的麻醉配合，包括全麻，神经阻滞，硬膜外麻醉，腰麻，肌肉松弛剂和镇静止疼药的使用。

3．病人术中麻醉的维持，呼吸机的管理，药物和液体的正确使用，保证病人的生理稳定性。失血量的管理，病人电解质，人体酸碱度平衡的管理。

4．通过使用药物、区域麻醉技术或其他方式缓解疼痛。

5．选择施用药物、液体或通气支持物来控制麻醉恢复，以维持体内生理平衡，缓解疼痛和麻醉副作用，预防或控制并发症。

6．选择应用适当的非侵入性和侵入性监测模式，用于收集和解释患者生理数据。

7．使用气管内插管，机械通气，药理支持，呼吸治疗或拔管来管理患者的气道和肺部状态。

8．紧急意外的处置及汇报。高级心肺复苏术，急救药品的精准性处理。

9．病人的监控及麻醉记录。

10．提供麻醉后护理及协助患者出院程序，提供与麻醉后副作用或并发症相关的随访评估和护理。

在这里有必要指出，CRNA完全不同于麻醉技师（Anesthesia Technician）10。 在美国，麻醉技师只有2年技术训练，考取执照后就业。麻醉技师的工作包括，帮助麻醉师放置病人监护导线和困难的插管，以及任何其他侵入性或非侵入性程序，例如开启静脉通道、放置中央静脉导管等。 麻醉技师还负责维护、订购和储备麻醉用品和设备的清洁，提供一线设备维护、校准和故障排除。与麻醉、手术室同仁和生物医学工程密切合作，以确保所有设备和用品都在规定的有效期内。麻醉技师不能以任何方式给患者实施麻醉。

麻醉医生、护理麻醉师和手术室及麻醉恢复室护士在职能方面的比较，见表1。

表1  麻醉医生、护理麻醉师和手术室及麻醉恢复室护士在职能方面的比较

教育

1909年美国开始有了第一个护理麻醉师的教育机构，到2016年8月全美已经有115所大学设有资格认证的护理麻醉硕士专业，其中46个大学具有博士学位授予权。护理麻醉硕士专业需24～42个月完成1。1978年全美开始强制性要求每两年更新执照，每次更新要有参加专业年会及40个小时的再教育学时1,4。

就受教育时间而言，在美国一般来说培养一个医生要首先经过4年的本科学习，再经过4年的医学院学习，接下来是3～4年的住院医生。专科麻醉医生还有更长的进修时间，考到全美的医生执照后才能独立行医。12～14年的学习时间是非常常见的6。

2017年以前护理麻醉师的培养时间大概是7到8年

• 首先有4年的本科护理学位。

• 得到所在州的注册护士执照。

• 再必须有加护病房（这里指的是心脏、胸科、器官移植以及创伤加护病房）1～2年的工作经验。

• 根据CRNA学校的不同，选择2～3年的硕士麻醉专业。

• 毕业后经过全美护理麻醉师的统一执照考试后，可以进行执业。

CRNA每两年需要重新认证。 重新认证由国家护士麻醉师认证和重新认证委员会执行（NBCRNA）1。

护理麻醉硕士学位课程为学生提供科学，临床和专业基础，以此建立健全和安全的临床实践。 大多为两学年或三学年。课程提供解剖/生理，病理生理，药理学，基础和高级麻醉课程和职业培养。其中要有2,500个小时的大学教学医院的实习，并执行过850例的麻醉。全美每年有2000位护理麻醉师毕业并考到执照1。

从2017年起，注册护理麻醉师重新认证变得更加复杂。护理麻醉师全国执照认证机构（NBCRNA， The National Board of Certification and Recertification for Nurse Anesthetists ）要求所有认证护理麻醉师要经过＂专业持续资格认证项目＂CPC(Continued Professional Certification  Program)，这个项目以8年为一个周期，由两个4年循环组成。每4年护理麻醉师要有100个小时再教育学时，要完成以下四个方面的深入学习：气道的管理技巧；临床药物的使用；人体病理生理学；麻醉设备及技术。然后每8年要通过一个综合性的考试才能取得重新认证1。

2015年全美护理麻醉师联合会（AANA）要求，所有培养CRNA的学校把他们的硕士学位在2025年以前升级为护理麻醉博士学位。2025年起护理麻醉师必须要有护理麻醉博士学位 Doctor of Nurse Anesthesia Practice (DNAP) 8。

DNAP学位要比目前的硕士学位更加强调以下八个方面9:

1．应用生理，病人安全和逻辑组织理论， 促进患者安全，提高护理质量，改善护理麻醉实践。

2．分析和综合相关科学文献，并能将其应用于改善护理麻醉实践和患者护理结果。

3．能有效与患者、患者家属、公众和其他医护专业人员交流。

4．具领导技能，以应对越来越复杂的卫生保健和教育环境。

5．能有效处理麻醉病人护理和工作场所固有的伦理道德困境。

6．能为个人、家庭、实习学生和团体提供教育和咨询。

7．能通过演讲、出版物、领导活动及与其他学科的合作展示护理麻醉学识。

8．利用技术和信息系统来分析、管理和解释数据。

美国由于护理麻醉师的高收入以及市场的高需求，在高等教育机构偏少和不成比例的情况下，进入护理麻醉师专业的竞争相当激烈。例如全加州只有6所有护理麻醉师高等学府，在克罗拉多州只有1所大学有此专业7。一般每年一个大学的召生名额只有25～35名，而申请人数往往会超过500名。单纯有急诊室、手术室、麻醉恢复室、心导管室工作经验的注册护士已经不能满足申请入学的资格。

要成为一个优秀的护理麻醉师自身应该具备的素质8：

1．在高度紧张和有压力的工作环境中能保持冷静和极强的应变能力。

2．能快速精准计算给药量。

3．在遵守各项操作规范的前提下，自信自如地展开麻醉的观察和操作。

4．有扎实的护理理论功底和优秀的沟通技巧。

5．有科研能力和不断提升、接受再教育的愿望。

6．掌握最新麻醉药物理论和学科技术。

7．具有团队协作精神。

需求

根据美国护士麻醉师协会（AANA）2016年实践概况调查，CRNA在美国每年为患者安全地实施和管理麻醉约4300万次。CRNA是美国偏远地区麻醉护理的主要提供者，为这些医疗服务不足地区提供产科、手术、疼痛管理和创伤稳定的麻醉服务。 在一些州，CRNAs几乎是100％偏远医院的麻醉服务提供者8。

由于科技和药物的不断进步，在1999年就有报告显示，美国麻醉的安全性和1980年相比要更提升50倍2。无论是由麻醉医生，还是由护理麻醉师都能为病人提供高质量的麻醉服务。1986年国会通过的立法规定，护理麻醉师是第一个护理专业在医疗保险计划中享有直接报销权的专业，它的意义在于护理麻醉师可以独立由政府或保险公司付费2。

在美国对护理麻醉师的需求还在不断增加，根据美国劳工部统计数据显示，从2012年到2022年，全美的护理麻醉师的职位将增加25%4。

麻醉医生根据2016年的统计平均年收入$358，638. 而全美的护士麻醉师平均年收入是$171,216. 这个数字已经比全美的护士平均年收入高出了$100,000还多。全美注册护士平均收入是$66,640 6。

结语

在美国，对护理麻醉师的角色定位、职业执能、教育培养体系、资格认证体系，以及法律法规事宜都很成熟和完善，并在不断地加强中。美国护理麻醉师是工作在手术室的前沿，但是与麻醉医生相比还是存在一定的争议，主要是在有医疗纠纷和诉讼当中，法律还是要求护士应该是在医生的指导下进行工作。如果没有麻醉医生法律纠纷的责任会直接追究到外科医生。所以有些州还是要求护理麻醉师要在麻醉医生的指导下工9。医疗科技在不断进步，对护理麻醉师的要求和难度也在不断地增加。

参考文献

1.AANA (2016)， Education of Nurse Anesthetists in the United States - At a Glance， Retrieved from http://www.aana.com/ceandeducati ... -United-States.aspx

2.AANA (2016), Certified Registered Nurse Anesthetists Fact Sheet, Retrieved from http://www.aana.com/ceandeducati ... ts-at-a-Glance.aspx

3.Wikipedia (2016), Nurse anesthetist, Retrieved from https://en.wikipedia.org/wiki/Nurse_anesthetist

4.AANA (2016), Qualifications and Capabilities of the Certified Registered Nurse Anesthetist, Retrieved from http://www.aana.com/ceandeducati ... e-Anesthetist-.aspx

5.ASA (2016), How to Prepare for a Career in Anesthesiology, Retrieved from https://www.asahq.org/resources/ ... r-in-anesthesiology

6.Salary.com (2017), Staff Nurse - RN - Operating Room Salaries,  Retrieved from http://www1.salary.com/Staff-Nurse-RN-Operating-Room-salary.html

7.California State University, Fullerton (2017), MSN Nurse Anesthesia Curriculum. Retrieved from http://nursing.fullerton.edu/pro ... #coursedescriptions

8.CRNA Schools (2017), Doctor of Nursing Practice in Anesthesia， Retrieved from http://www.all-crna-schools.com/doctor-of-nursing-practice/

9.VCU (2017), Doctor of Nurse Anethesia Practice (DNAP), Retrieved from http://www.sahp.vcu.edu/media/sc ... Program_Booklet.pdf

10.ASATT （2017），Anesthesia Tech， Retrieved From https://www.asatt.org/career-center

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