一、首先是大家最熟悉的GCS评分啦：
睁眼
| 语言反应
| 运动反应
| 自行睁眼
| 4
| 回答正确
| 5
| 遵嘱动作
| 6
| 呼唤睁眼
| 3
| 回答错误
| 4
| 刺痛定位
| 5
| 刺痛睁眼
| 2
| 胡言乱语
| 3
| 刺痛躲避
| 4
| 不能睁眼
| 1
| 只能发音
| 2
| 刺痛屈曲
| 3
| | 不能发音
| 1
| 刺痛过伸
| 2
| | | 无动作
| 1
| 三者得分表示意识障碍的程度，最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。
|
相信大家已经烂熟于心了！
二、镇静药虽好，也不能贪量哦！镇静评分送给您，帮您做好患者的镇静：
三、偏瘫？乏力？怎么办？肌力评估很重要:
分级
| 临床表现
| O级
| 完全瘫痪，肌力完全丧失
| Ⅰ级
| 见肌肉轻微收缩，但无肢体运动
| Ⅱ级
| 可移动位置但不能抬起
| Ⅲ级
| 肢体能抬离但不能对抗阻力
| Ⅳ级
| 能做对抗阻力的运动，但肌力较弱
| Ⅴ级
| 肌力正常
|
四、创伤后疼痛、术后疼痛，患者到底有多痛？疼痛评估献给您：
一、数字评分法（numeric rating scalek, NRS）NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛剧烈。由患者从0-10选一个数字描述疼痛。询问患者：您的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛 剧痛
二、面部表情评分法（face pain scale FPS）由六种面部表情及0-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度。
无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛
三、CPOT评分
| 指标 | 描述 | 分数 | | 面部表情 | 未见面部肌肉紧张 | 0 | | 表现为皱眉，面部肌肉紧张 | 1 | | 出现以上所有表情并双眼紧闭 | 2 | | 身体运动 | 安静，无运动（不一定表示无疼痛） | 0 | | 缓慢小心地移动，轻抚痛处，通过移动身体引起别人的注意 | 1 | | 拉扯气管插管，试图坐起，在床上翻来覆去，不配合指示，袭击工作人员，试图翻越床栏 | 2 | | 四肢肌肉紧张度 | 被动运动时无阻力 | 0 | | 被动运动时有阻力 | 1 | | 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 | 2 | | 人机同步（有插管）or发声（无插管） | 通气顺畅，无呼吸机报警 | 0 | | 呛咳，呼吸机报警触发，疼痛时自主呼吸暂停 | 1 | | 人机不同步，呼吸机频繁报警 | 2 | | 说话时语调平稳或不出声 | 0 | | 叹息、呻吟 | 1 | | 哭喊、抽泣 | 2 |
ICU护士每日都要接触到的五大评分，这里都有！拔管？跌倒？压疮？血栓？做好评分，及时发现处理，跟不良事件Say “拜拜”！
五、日常生活活动能力：
项 目
| 评分
| 标 准
| | | | 进 食
| 0
| 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
| | 5
| 需部分帮助
| | 10
| 可独立进食
| 洗 澡
| 0
| 在洗澡过程中需他人帮助
| | 5
| 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
| 修 饰
| 0
| 需他人帮助
| | 5
| 可自己独立完成
| 穿衣
| 0
| 需极大帮助或完全依赖他人
| | 5
| 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）
| | 10
| 可独立完成
| 控制 大便
| 0
| 完全失控
| | 5
| 偶尔失控
| | 10
| 可控制大便
| 控制 小便
| 0
| 完全失控或留置导尿管
| | 5
| 偶尔失控或需要他人提示
| | 10
| 可控制小便
| 如 厕
| 0
| 需极大帮助或完全依赖他人
| | 5
| 需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
| | 10
| 可独立完成
| 床椅 转移
| 0
| 完全依赖他人
| | 5
| 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
| | 10
| 需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
| | 15
| 可独立完成
| 平地 行走
| 0
| 完全依赖他人
| | 5
| 需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）
| | 10
| 需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助具）
| | 15
| 可独立在平地上行走45m
| 上下 楼梯
| 0
| 需极大帮助或完全依赖他人
| | 5
| 需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
| | 10
| 可独立上下楼梯
|
评分结果：
≤40分为重度依赖，全部需要他人照护
41~60分为中度依赖，大部分需他人照护
61~99分为轻度依赖，少部分需他人照护
总分100分，无需依赖，无需他人照护
六、Morse跌倒评分：
项 目
| 标 准
| 分数
| | | | 最近3个月内有无跌倒
| 否
| 0
| | 是
| 25
| 两个或两个以上疾病诊断
| 否
| 0
| | 是
| 15
| 步行时需要帮助
| 否、轮椅、平车
| 0
| | 拐杖、手杖
助步器
| 15
| 接受药物治疗（散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂、抗抑郁药、抗心律失常药、扩血管药）
| 否
| 0
| | 是
| 20
| 步态/移动
| 正常
卧床不能移动
| 0
| | 虚弱
| 10
| | 严重虚弱
| 20
| 精神状态
| 自主行为能力
| 0
| | 无控制能力
| 15
| 总分
|
危险程度：轻度危险＜25分；中度危险25-45分；高度危险＞45分
七、压疮评分：
分项
| 评分标准
| | 1分
| 2分
| 3分
| 4分
| 感知能力
| 完全受限
| 非常受限
| 轻度受限
| 无损害
| 潮湿：
| 持续潮湿
| 常常潮湿
| 偶尔潮湿
| 罕见潮湿
| 活动能力：
| 卧床
| 坐轮椅
| 偶尔步行
| 经常步行
| 移动能力
| 完全受限
| 严重受限
| 轻微受限
| 不受限
| 营养
| 重度营养摄入不足
| 可能营养摄入不足
| 营养摄入适当
| 营养摄入良好
| 摩擦和剪切力
| 存在问题
| 潜在问题
| 无问题：
| | Braden Scale：15-18低危；13-14中危；10-12 高危；≤9分极高
|
八、导管滑脱危险评分：
[tr][/tr][tr][/tr][tr][/tr][tr][/tr][tr][/tr][tr][/tr]| 导管脱落危险项目 | 危险分值 | | 年龄 | ≥75岁或≤14岁 | 2 | | 意识 | 烦躁/谵妄 | 3 | | 嗜睡/意识模糊 | 2 | | 昏迷/使用镇静剂 | 1 | | 精神状态 | 精神行为异常/抑郁 | 3 | | 痴呆/认知障碍 | 2 | | 管道类型 | 高危导管：1、动脉置管 2、气管切开导管 3、气管插管 4、脑室引流管 5、三腔二囊管 | 3 | | 中危导管：1、深静脉置管/PICC 2、透析管路 3、颅内监测管 4、颅内引流管 5、鼻胃管/鼻胆管 6、空肠营养管 7、胸腔引流管 8、心包/纵膈引流管 9、腹腔引流管 10、盆腔引流管 11、腰大池引流管 12、造瘘管 13、T管 14、VSD负压引流 15、硅球引流 16、创腔引流管 17、肛管 | 2 | | 低危导管：1、腹膜透析管 2、导尿管 | 1 | | 管道固定方式 | 胶布 | 3 | | 固定器/水囊 | 2 | | 缝合 | 1 | | 活动 | 使用助行器/行动不稳 | 2 | | 绝对卧床/定时翻身 | 1 | | 疼痛/不适 | 中度-重度疼痛（疼痛评分4-10分）/有不适，不能耐受 | 2 | | 轻度疼痛(疼痛评分1-3分）/有不适，可耐受 | 1 | | 病史 | 拔管史 | 3 | | 约束 | 有约束指征无约束 | 3 | | 合作性 | 差/不配合 | 3 | | 总分 | | 40 |
评分≤8分低危，评分9～12分中危，≥13分高危
九：静脉血栓危险评分：
评估项目
| 评分标准
| 日期
| 0
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 年龄（岁）
| 10-30
| 31-40
| 41-50
| 51-60
| 61-70
| >70
| | | 体重指数（BMI）
| 16-19
| 20-25
| 26-30
| 31-40
| >40
| | | | 机体活动能力
| 0度
| Ⅰ度
| Ⅱ度
| Ⅲ度
| Ⅳ度
| | | | 特殊风险
| | 服用 避孕药
20-35岁
| 服用 避孕药
35岁以上
| 妊娠/产褥期
| | | | | 创伤风险
| 注：创伤部位用于术前评估，手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项；各项目评分取最高值
| 头部；胸部
| 头胸部；脊柱
| 骨盆
| 下肢
| | | | 手术因素
| |
小手术（<strong>1500 | SBP120 | 1.5 |
十、急性生理和慢性健康状况评价系统（APACHE）
急性生理和慢性健康状况评价系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）是一类评定各种危重患者尤其是ICU危重患者病情严重程度及预后的评价体系，是目前国际上应用最广泛且较权威的评价方法。内容较多，请耐心看哦！
APACHEⅡ评分由急性生理评分（acute physiology score，APS）、年龄、慢性健康状况评价（chronic health status，CHS）三部分构成，可以计算院内死亡风险（R值）。APS由常用并最能体现急性生理改变的12项参数构成，每项0~4分，均取入住ICU后24h内的最差值（最高或最低值，同时存在高值或低值时，按高分计算，不累计记分），各项分值之和即为APS，最高60分，最低0分。年龄按不同阶段分为0~6分，CHS由轻到重分别为0、2、5分。以上三部分共同组成APACHEⅡ评分，总分范围为0~71分（表 8-1-7）。患者院内死亡风险（R值）：ln [R（1-R）]= -3.517+APACHEⅡ得分×0.146+0.603（仅限于急诊手术后患者）+患者入住ICU的主要疾病分值（表 8-1-8）。APACHE评分是非特异性疾病病情严重程度评价和预后预测方法的代表，主要适用于综合性ICU（成人），也可用于急诊室和普通病房，对大多数疾病均有普遍适用性。
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发表于：2020-2-16 15:57:28 3577
来自： 湖南长沙
