手术室护理中相关法律问题之手术护理记录单的书写

国务院《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。这是行政法规对医务人员书写病历资料的原则性要求。与此相适应，卫生部制定了一系列关于病历书写和管理方法的行政规章，如《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等，规定十分详细、严密。
一、病历资料的意义
1.病历资料是反映诊疗过程是否符合诊疗规范，是否存在诊疗过失的基本依据和法律证据。
2.大量的医疗纠纷在患者或家属提起诉讼后基本都涉及医疗事故鉴定或司法鉴定，有些患者或家属虽然没有提起诉讼，但也存在申请医疗事故鉴定或司法鉴定的情况。不论是司法鉴定还是医疗事故鉴定，基本上都是以病历资料作为鉴定依据的。
3.在医疗纠纷诉讼中，病历是医院的基本依据。按照最高人民法院司法解释，在医疗纷争案件中，医院要对自己的诊疗行为不存在过错及诊疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系承担举证责任，患方不存在证明责任。这就是医疗纷争案件中的举证责任倒置原则，也是医疗纷争与一般民事纠纷的重要区别。医院要证明自己没有过错，要证明自己的诊疗行为与患者损害后果之间没有因果关系，不应承担民事责任，多数情况下要以自己的医务人员书写的病历资料作为证据。同时，在医疗纠纷发生后，患者一方有权要求封存病历资料和复印病历资料，不规范的病历资料可能成为对患方最有利的证据。
4.在非诉讼纠纷中，病历资料可以成为化解纠纷的重要依据，可以使患者的误解和无理要求失去依据，从而防范、化解医疗纠纷和矛盾。因此，遵守书写规范，是防范医疗纠纷发生的重要法律手段。护理记录作为病历资料中的重要组成部分，对于防范医疗纠纷也具有同等重要的意义。
二、手术室护理记录单书写过程中存在的问题
1.遗漏记录已实施的护理措施  护理人员防范医疗风险的法律意识不强，没有养成及时书写护理记录的习惯，将患者手术过程中发生的病情变化及采取的治疗、护理措施的情况漏记。
2.记录内容欠准确  医疗文件书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，表达准确。但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现患者病情平稳的具体数据。
3.护理记录有涂改  不规范的涂改给人一种不真实或想隐藏信息的感觉，尤其是关于术中器械、敷料数目等记录。一旦发生纠纷，患者家属就会认为院方有掩饰过失的企图。
4.护理记录与医生的记录不符  手术护理记录与麻醉的记录不符，如手术结束时间、离开手术间的时间在护理记录和麻醉记录中不一致。
5.护理记录不及时、不准确  如因抢救危重患者未能及时记录时，在抢救结束后补记，未加以注明。
叁、防范措施
1.加强法律知识的学习，提高自我保护意识  目前，《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中有关于“医疗行为举证倒置原则”的特别确认，如果护理工作者仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有力的证据证明自己无过错。因此护理人员多加强相关的法律、法规学习，提高对护理记录的重要性的认识。
2.组织护理人员学习手术护理病历的缺陷判定标准，完善手术护理病历书写，建立护理病历书写四级质控网络  由护理部、科护士长、手术室护士长及手术室护士组成手术护理病历四级质控网络，对手术护理病历的质量严格把关。
3.加强护理人员的理论学习  强化规范用语，提高护士书写的内涵质量，使之记录的各项内容准确、完整、规范。
4.加强医务沟通，避免记录不一致  医疗护理记录的不符，主要是由于医护双方的在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。护士在发现医生的记录与自己的记录不一致时，应找医生核实，避免记录不符。
5.管理人员支持和重视手术室护理工作  严格按照卫生部手术室护理人员的编制标准，合理配置护理人力资源，安排具体手术的洗手护士、巡回护士时，注意人员的新老搭配。
手术护理记录单是手术室护理工作的文字依据，它的各项内容作为客观资料具有法律效力，术后随同病历存档。因此，对于手术护理记录单的记录应引起手术室护士的高度重视。在书写手术护理记录单时，必须客观、真实、准确、完整，字迹清楚、工整，不得漏项、涂改、刮贴，以避免由于记录的缺陷成为日后纠纷的证据。
手术中体内植入物记录：必须认真填写植入物的详细情况，包括产品名称、型号、生产厂家、生产日期。将植入物标识粘贴于手术护理记录单中植入物标识粘贴栏内，同时洗手护士、巡回护士、手术医生均应签上全名，以便术后出现植入物纠纷时，能够提供植入物合格的证据。
手术护理记录时巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院号、手术时间、手术名称、所用器械与敷料数量的清点核对、术中体位，手术前后皮肤情况及植入性材料的合格证、灭菌包灭菌合格标识、巡回护士和洗手护士签字等，是举证倒置的重要法律依据。文字叙述语言要客观，少用主观判断性语言，以免日后发生纠纷时主观语言成为举证的重要依据，而使自己陷入护理纠纷之中。手术护理记录单是手术室护理工作的原始资料，是医疗纠纷的举证资料，因此要重视护理记录单的书写，提高文书书写质量，减少潜在的医疗纠纷的发生。