手术室不良事件分析

手术室是医院实施手术和抢救病人的重要科室，是保证患者生命安全以取得手术成功的重要工作部门，手术室护理与病人的生命安全息息相关，在手术室护理工作实践中，任何的疏忽都可能造成病人的死亡、残疾、组织器官损伤等严重后果，给患者带来身心方面的痛苦，甚至造成死亡。据世界卫生组织(WHO)的统计显示：在发达国家中，接受外科手术治疗后导致严重并发症的患者比例为3%～l7%，住院患者手术期间的死亡率为0.4%～0.8%，而在发展中国家，大手术死亡率约为l0%。这些并发症危害患者安全，增加卫生系统负担，而通常情况下，其中很多问题是可以预防的。下面小编搜集了网络上发生的一些在手术室不良事件真实案例、原因分析及防范措施进行汇总，希望手术室同仁能引以为戒，吸取其中经验教训，预防避免护理不良事件发生。
开错手术部位

案例1：患者XX,11月16日住进某市第一人民医院，被诊断左侧腹股沟有疝气，协议进行手术治疗。18日上午，该院医生胡某对患者进行了疝气手术。由于打了麻醉药，手术当天患者未觉异常。次日早上，主刀医生告知，她右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。

原因分析：接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或为聋哑人、小儿、昏迷病人，不能正确回答问题，对胸腔、脑、肾、颈及上下肢体对称器官、斜疝等极易开错手术部位，应标识手术部位。

防范措施：应认真做好“三查七对”工作。①入室前查：接病人时根据手术通知单认真查对；入室后查：巡回护士拿病历仔细核对；麻醉前查：巡回护士同麻醉师拿病历仔细核对病人及手术部位；安置体位前查：由巡回护士同手术医生再次确认病人并在手术部位做标记；消毒皮肤前查：由手术医生确认病人及手术部位无误。②应核对病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术间号。

器械、物品清点有误，异物遗留病人体内

案例1：向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，发生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫产手术时遗留一盐水垫。

原因分析：术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。

防范措施 ：（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数，忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借。（2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防发生由于手术技术不过关而造成的失误。（3）加强思想教育，对工作要有积极认真的态度。

案例2：

一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布5块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。

讨论：
  1、纱带可能在哪些环节丢失？

2、配合过程中还应该注意什么？

3、可以采取哪些补救措施？

教训：

1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。

2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找”应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士在清点用物时也没发现就使这成了无头案。

3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担，精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不良后果。

4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度，我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。毕竟人权第一，健康第一，生命第一。

5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品，洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查，以及时发现问题。

6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良事件的发生。

案例3:

一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后，骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因，后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。

讨论：

1.现在的手术中,哪些手术还使用碘伏棉球等消毒切口残断或使用纱球止血?

2.使用的棉球或者纱球是否要清点数量?如果清点,使用后的棉球污染,如何能清点清楚?

3.手术室护士在手术中应如何防范发生类似的事情?

教训：

1.现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端，一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。

2.很多医院使用的棉球没有清点数量，现在只是强调洗手护士要督促医生及时将用了的棉球交还护士，由护士扔进污物盆里。

3.手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识，一个办法是，每次提供一个消毒棉球时都用钳子夹好，使用后连同钳子一起归还，尽量避免棉球单独上台，特别是体积比较小的消毒棉球，钳子夹住比较醒目，不易遗忘。同时保证每次只上台一个棉球，使用后跟换。巡回护士也要及时提醒。

4.一些医院要求清点棉球，污染的棉球由巡回护士在台下整理后清点，有效避免棉球的遗漏。

案例4

夜班来了一例剖腹探查病人，术中证实为乙状结肠肿瘤，即行乙状结肠癌根治术并常规放置皮管引流。引流放好后医生要求马上连接引流袋。当时护士正在做关腹前清点工作，于是医生直接从器械台上拿走了引流袋连接引流管。护士在关腹后再次清点时，突然想起引流袋的帽子没有取回，急问医生。医生说没看见（合格的引流袋包装，接头处都有一个相连的盖帽）。手术台上寻找不到，只好重新探查腹腔，结果仍未找到。手术延迟了1个多小时，最后由医生签字关腹。

讨论：

1.临床工作中遇见医生直接从器械台上拿用物，你们怎么对待？

2.医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清点，责任怪谁？

3.手术延误1个多小时，应该算差错吗？这样的差错归护士是否合理？

教训：

1.医生直接从器械台上拿用物，护士应提醒他们这样做可能会造成清点时出错，直接让他们拿回来。对于引流袋，都应由洗手护士亲自递给医生，如果当时没空给他们的话，会让他们先用血管钳夹闭，上面的小帽由洗手护士扔进污物盆里或和巡回护士一起清点。如果当时是在清点东西，可以清点完某一样物品后马上提供引流袋，再接着点其他的物品，不至让医生等太久。

2.医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清点，双方都有责任，作为手术医生，对于物品清点的重要性应该有很清楚的意识，而洗手护士在手术台上应该尽量避免差错的发生.

3.医疗差错事故处理办法中规定，由于寻找手术物品影响手术进行超过30分钟者应定为差错。如 “物品在体内找到主要责任由医生承担” ，“物品在体外找到主要责任由护士承担”。这明确表明了在手术物品管理中，医生、护士的责任缺一不可， 并且护士重点负责手术切口外的物品管理，医生重点负责切口内或体内，确保填塞的手术用物如数取出。但在实际工作中，物品不齐往往认为是护士的责任，清点物品是由巡回护士和洗手护士清点，忽略了手术医生在手术物品管理中的责任。本案例应该算是差错，虽然责任归护士不合理，但出了这种事，护士和医生都应承担责任。

高频电刀使用不当造成病人身体受损

案例：患者，女，12岁，在持续硬膜外麻醉下行左股部肿物切除术，术中，采用高质量一次性黏贴负极板贴于左臀部，由于右上肢测血压的袖带有金属类紧贴患者上肢，造成患者左臀部皮肤浅Ⅱ度灼伤：局部肿胀、水泡。

原因分析 ：在手术过程中由于金属物太小，自己想着也不会出现多大损伤，，没在意，对高频电刀的原理及注意事项掌握不够，抱有侥幸心理，频由于使用不当导致病人触电、电灼伤。

防范措施 ：使用高频电刀时应严格遵守电刀使用操作规程。使用前检查电刀的安全性。使用电刀前取下病人身上的金属饰品，用布垫保护好病人的身体，防止病人的身体接触到手术床的金属处。电极板放置平坦，并充分紧密与病人皮肤接触，固定与病人肌肉丰富处，一般先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性电极板，在有效期内使用，不得重复使用。使用电刀时“输出”旋钮从“0”位逐渐开到适当位置，停止使用时回归“0”位。使用电刀时功率不要太大。脚踏板、电刀头勿使其进水，电极板勿放在可能被浸湿的部位，床单保持平坦干燥，以防触电、烧伤。电刀头不用时洗手护士把器放入安全套筒内，如果没有可以用20ml注射器套筒代替，以免烧伤病人。带有心脏起搏仪的病人一般不得使用电刀。术中注意查看，以防电极板移动烧伤病人，严格执行床旁交班。定期对电刀进行检修，保证其安全运转。

用药错误和输错血

案例：43岁的梁进英来自甘肃康县，去年年底，她因宫颈癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，来到西安某院，做了检查后，12月7日住院治疗。 2009年12月30日下午，医院为梁进英进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫术，手术过程中，因失血过多，医务人员给她挂上了200cc的血浆，开始输血。 当日下午1时50分，就在手术结束之际，医生突然发现梁进英有血尿迹象。“检查发现本来是O型血的患者，因为医护人员的疏忽，被错输入了异型AB型血200cc

原因分析 ：事故责任人是一名有着近5年的工作经验的护士，手术过程中由于责任心不强，未严格执行查对制度，导致医疗差错事故。

防范措施 ：术中用药一定要标志清楚，勿与麻醉药品相混。执行口头医嘱时，巡回护士复述一遍，医生或麻醉师认可后方可使用并补充记录。任何药物应严格执行“三查七对”制度。手术台上用药由洗手护士或手术医生核对无误后使用，台上应用2种以上药物时应做好标记，严防用错。用过的药瓶、安瓿瓶放在固定位置，手术结束病人安全返回病房后方可弃去。取血时1次只能取1个病人的血。取血时和输血前需拿病历、血型单、交叉配血单、血袋经2名医护人员（取血时由取血护士与血库人员，输血前由巡回护士与麻醉医生）认真查对供血者与受血者的血型、采血日期、袋号，检查血液有无变质、凝血或溶血，血袋有无裂痕，无误后方可输入。输血后再次核对，并观察有无反应。不同供血者，输血期间应用生理盐水冲洗并更换输血器。用过的血袋放置在4 ℃冰箱保留24 h后毁形弃去。

病理标本遗失或混淆

案例：患者刘某今日8:00在联合麻下行全子宫切除术，患者王某于今日8:00在全麻下行胆囊切除术，手术同时结束，切下的病理标本，洗手护士让实习生装袋并固定，由于实习生对病理标本不熟悉，，误将两人的标本装错袋内，送入病理科做出的结果与手术病人切下的标本不符。

原因分析：因手术快到下班时间，只想着手术赶快结束，切下的病理标本没及时装袋，标本袋也没注明床号、姓名、标本名称、住院号，带实习生时没有做到放手不放眼，让实习生单独去操作。

防范措施 ：（1）洗手护士在配合手术过程中，要集中精力，凡在手术患者体内取下的组织，器官与患者疾病有关的物体、异物等均视为手术标本，洗手护士负责术中妥善保管切下的标本，术后与手术医师核对无误后装袋并固定，并检查标本袋姓名、标本名称、住院号是否齐全准确，无误后存放柜内并做好登记，每日下午由洗手护士与病检单和标本袋上标签逐一核对无误后及时送病理科。（2）带教实习生时必须要有责任心，做到放手不放眼，实习生没有单独操作的权力。

手术切口部位感染

案例：某市立医院违规和非医疗机构合作，为１０名患者做白内障手术。结果１０名患者均出现感染情况，其中９人的单眼眼球被摘除。省卫生厅经初步调查认为：这一事件是医院管理混乱，与非医疗机构违法、违规合作，严重违反诊疗技术规范并造成严重后果、社会影响极坏的医源性感染事件。省卫生厅已经取消医院二级甲等医院称号。

原因分析：误将2%戊二醛当做20%戊二醛稀释十倍后进行器械物品浸泡消毒，从而造成手术切口部位感染。

预防措施：手术室应有严格的消毒隔离规范，检查督导护士认真落实执行，更换消毒液须经器械科同意后科室组织统一培训，并进行灭菌效果检测合格后方可应用。工作人员应熟练掌握各种消毒液浓度和使用方法。

气压止血带使用不当

案例：一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中止血带共使用3次。压力均为80kpa。时间分别为60分钟/60分钟/30分钟。充气间隔时间分别为8分钟、5分钟。由于手术不顺利，耗用时间较长，巡回护士建议止血带间隔15分钟后充气，没有得到医生同意。术后包扎病人时发现大腿受压处有水泡。

讨论：

1. 医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？

2. 护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通无效时护士应该怎么做？

3. 发生这样的差错，护士应该承担责任吗？

教训：

１.医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒绝，就如病房医生开错医嘱，我们有监督的权利和义务，如果医嘱错误，护士照旧执行，出了问题还是护士的错误，因为我们是最后的执行者。手术室护士有权制止，若是医生强行要操作时应及时通知护士长或更高层的管理人员，更好的保护自己。

２.护士应在术中止血带离放气10分钟前及时与医生沟通，让其有所准备与处理，做好伤口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品，放松止血带并等待，并强调自己的理由，举具体实例来提醒他们注意避免发生意外。沟通无效时，护士应该向护士长报告。护士长及时出面协调，再不行，只能逐级上报！病人安全第一。

３.这个事情如果病人追究，若是护士依照医生说的去做而不制止的话，护士应承担一定责任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己；二我们自己知道操作原则，明知道违反而不拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝告而自行操作，责任不在于护士。

再一个：检讨当时绑扎止血带时，是否平整，是否有异物附着于皮肤，止血带压力是否过大？？80KPA=600mmHg。

4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因此发生不良后果，护士也必须承担一定责任，这就必须加强护士的责任心，提高安全意识。

安全核查，重中之重！

来源：手术室护理