腹部手术后腹腔出血

一、概述

据文献报告，腹部手术后出血的发生率约在0.5%～3%左右，主要发生在手术后早期，多系血管结扎线滑脱、手术后创面的渗血所致；晚期发生出血较少见，常因组织缺血、坏死或消化道瘘流出的消化液或腹腔脓肿腐蚀大血管破裂引起。

（一）腹部手术后腹腔出血的常见原因

1、手术操作不当

（1）术中止血或血管结扎不妥：如：①网膜血管用大块结扎；②较大血管用电凝止血；③肠系膜血管结扎不牢；④脾蒂血管结扎不牢或未予缝扎，血管结扎线松脱；⑤结扎血管时用线太细或用力太猛，血管被切割断裂而引起出血。

（2）术中误伤实质脏器而又未及时发现：如：①术中显露不满意，未扩大切口而靠拉钩用力帮助显露，且未注意用纱垫与脏器隔开，致使肝、脾等实质脏器被损伤，而术中又未及时发现和未予以恰当处理，致使术后发生出血；②胃癌根治手术中，未将脾用纱布垫垫高，在处理脾下极或胃网膜左血管时撕裂脾，术中未及时发现。

（3）腹腔内或盆腔较大肿物切除后残腔或创面广泛渗血而又未予以完善止血，或局部有血凝块掩盖而未发现出血点，术后发生出血。

（4）在血运障碍的部位进行缝合、吻合或修补，术后坏死脱落导致出血。

2、术中部分血管切断后发生痉挛或因血压低而暂时止血，术后血管扩张或血压回升导致出血。

3、局部污染严重发生感染，脓肿侵蚀大血管破裂引起出血；或因术后并发消化道瘘（胰瘘、肠瘘、胆瘘）继发感染，流出的消化液或含有消化液的脓肿腐蚀、破坏，导致组织或血管结扎部脱落发生继发性大出血。

4、出凝血机制异常如术前肝功能不良、黄疸或其他原因所致凝血机制异常未完全纠正、术中大量输血未予补钙，异型血的输入等所引起的出血。

5、术后多种原因导致的弥漫性血管内凝血（DIC）。

（二）腹部外科手术后腹腔出血的诊断要点及处理原则

由于腹部手术的部位及范围不同、术后出血因原因不同，其临床特点也不同。一般说来，术后腹腔出血部位隐蔽，有时较难及时发现并确诊。因此，所有腹部手术后病人，尤其是大手术后的病人都应密切观察病情，警惕术后大出血。注意脉搏、血压等一般情况变化，有无呕血、便血及其量和性质的变化，注意切口敷料是否被血液湿透，胃管吸引物及腹腔引流管内容和量，有无血性液吸出及其变化，测每小时尿量及CVP等。对于麻醉后苏醒慢或不易苏醒而又找不到原因，或术后有腹胀、轻度压痛、局部浊音区或原肝或脾浊音区扩大、移动性浊音阳性，或腹部切口渗血或敷料被血浸透、引流管内间断或持续有大量鲜红血性液流出，或腹腔穿刺抽出新鲜不凝血时应考虑发生腹腔急性大出血。如果出现心慌、烦躁、面色苍白、心率加快、血压下降、四肢湿冷等表现，尿量＜25ml/h，CVP＜5cmH2O，血红蛋白及红细胞比容下降，即应考虑有腹腔手术后大出血及低血容量休克的可能。

腹部B超对诊断肝、脾出血有重要意义，如肝、脾出血可有局部阴影扩大、膈肌升高、邻近脏器不同程度的移位，腹腔有积液。

术后腹腔出血一旦确诊，应严密观察呼吸、脉率、血压、尿量、意识等生命体征等变化，立即给予输液、应用止血药物等治疗。如经上述治疗无效出血不止，或腹腔引流管内有大量鲜红色血液引出或出现休克症状应手术探查、止血。

（三）腹部外科手术后腹腔出血的术前准备

1、尽快建立通畅的静脉通道，输血输液抗休克治疗，维护病人生命体征的稳定，如休克症状不见好转则应边输血边送手术室行紧急手术。

2、止血药的应用补充血容量的同时，可应用止血药物如6‐氨基己酸、立止血、止血敏，新鲜冰冻血浆、血小板等以及生长抑素等。

3、动态观察血常规，准备充足的血源。

4、其他。

（四）手术要点

腹部术后早期腹腔大出血多为技术缺陷所致，出血量大，很少能自行停止。如果一味地保守治疗，就可能延误病情，丧失最佳手术时机。手术最好由原手术小组参加，因对当时手术情况熟悉，较易找到出血部位。如估计手术难度较大，应请上级医师或上级医院协助处理，以求在最短的时间内止住出血。

1、切口

手术经原切口进入腹腔，必要时延长切口，以便在良好的暴露下，尽快清除腹腔积血找到出血部位。

2、探查、止血

一般先检查原手术部位有无出血，然后探查血凝块较多的部位和肝脏、脾等处。如进入腹腔后发现某处有活动出血，则首先将该处显露，钳夹或缝扎活动出血点，然后再检查原手术部位。如在原手术部位发现出血点，可予以钳夹或缝扎止血。若原手术部位无出血，也无活动渗血，应寻找血凝块较多的部位。如发现肝有活动大出血者应先以手指在网膜孔部捏住肝门控制出血，在显露充分明确出血部位后予以适当止血，切忌乱夹，以免进一步伤及肝脏，再引起其他部位出血，使手术更为困难、复杂。脾脏大出血应先用手指捏住脾蒂，控制出血后在直视下止血。对于肠外瘘消化液腐蚀造成血管破裂出血，术中难以解剖、组织分辨不清，可暂时压迫止血救命，再配合介入栓塞止血（动脉）。介入栓塞止血可先行选择性的血管造影，根据出血程度决定行导管灌注或栓塞。介入法对于创面渗血者不适合。

3、冲洗腹腔、置引流管

止血完善后应以生理盐水冲洗腹腔，出血部位邻近要放置引流管，以便进一步观察局部情况，同时引出术后的反应性渗出。

4、关腹

视情况冲洗切口和在切口内置引流条，最后缝合腹壁切口，必要时行减张缝合。

腹部外科手术后腹腔出血的手术操作技巧及其他注意事项。

（五）术后处理

1、术后给予短期抗生素及止血药物，引流管渗出明显减少后拔除引流。

2、其他。

（六）腹部外科手术后腹腔出血的预防

1、规范手术操作，手术人员要有扎实的基本功，血管结扎应牢靠，创面止血应彻底，缝合要严密，不应过多应用电凝止血。关腹前应仔细检查手术创面。

2、选择合理的术式，手术方式的选择应遵循安全、可靠、有效的原则。

3、对凝血功能不良者应输注凝血因子类如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等改善凝血功能。

二、腹部常见手术后腹腔出血的治疗

（一）胃、十二指肠手术后腹腔出血

胃、十二指肠手术后腹腔出血的常见原因及处理措施包括以下几个方面：

1、血管结扎不当

如网膜血管结扎不牢、结扎过紧切割了血管、网膜大块结扎不紧或结扎线脱落是术后腹腔出血的常见原因。

手术时经原切口入腹，探查时可见到活动出血或有凝血块积聚，应清除血肿、洗净积血，予以结扎处理。

2、肝、脾损伤

腹部手术切口较小、麻醉松弛不够、病人较胖、局部粘连等显露困难时，术中牵拉不当可造成肝、脾撕裂，胃切除结扎胃短血管时牵提网膜或胃大弯用力不当可引起脾下极或脾包膜撕裂，如术中未发现或未处理可导致术后腹腔出血。

再次手术时一般经原切口入腹，对于发生在肝、脾脏面的线状撕裂伤，可用丝线缝合止血。对于止血困难或较严重的脾裂伤，可行脾切除术。

3、胃血管结扎线滑脱

如根治性胃大部切除或高选迷走神经切断术时需高位分离胃小弯部，脾切除时需结扎胃短血管，这些血管较短，如分离后单纯结扎容易滑脱，尤其是术后胃肠减压效果不良、胃胀时。

再次手术时应采用缝扎止血，结扎后并将该部予以腹膜化。

（二）小肠或结、直肠手术后腹腔出血

1、系膜血管出血

多为系膜血管结扎不牢或结扎线滑脱所致。再次手术可缝扎相关血管止血。止血时需特别注意不要损伤系膜血管及肠吻合口部的供应血管，止血后、关腹前一定要仔细观察吻合口血运，以免日后发生肠瘘。

2、阑尾动脉结扎不妥

临床上，阑尾切除术中阑尾动脉结扎不妥导致术后出血并非罕见。多因阑尾周围的炎症较重、动脉不易辨认、阑尾系膜局部组织脆弱，以致术后结扎线滑脱或切割血管而发生腹腔出血。

阑尾动脉结扎不妥导致的术后腹腔出血有时可能较为严重，需再次手术缝扎出血点，如术中未找到出血点，也需将阑尾系膜再次缝扎。

3、骶前出血

可为前列腺周围或阴道后壁小血管出血，亦可为骶前静脉出血。骶前静脉出血是经腹会阴直肠癌根治性切除手术中最重要、最危险的出血。据统计，约3%左右的直肠癌手术中可能会因以下原因导致骶前静脉破裂发生大出血，如：①肿瘤与骶骨间有粘连或浸润，术者对此估计不足，强行切除而伤及静脉丛；②分离骶前筋膜层次时采用锐性剥离，不小心用尖锐器械戳刺伤骶前静脉；③盲目以钝性分离直肠后壁，撕裂骶前筋膜及静脉丛；④不适当的电凝止血误伤骶前静脉；⑤清理直肠系膜及周围脂肪、淋巴组织时误伤骶前静脉；⑥Miles手术中腹部手术组未将直肠分离至盆底，而会阴手术组则盲目沿骶骨骶前向上分离，撕破骶前筋膜及骶前静脉丛。由于骶前静脉丛经穿过骶椎体骨孔的静脉与骶骨内的静脉丛相沟通，破裂后血管不能回缩，敞开的静脉破口广泛出血。术中处理不当，如用钳夹、电凝或缝扎均难以止血，反可造成更大的出血面，情况更加严重。如果骶前静脉出血术中未正确处理，仅以单纯压迫、结扎、电凝或用凝血酶、明胶海绵压迫止血，术后可再次发生严重的出血。为挽救生命，应再次手术止血。

再次手术止血时的手术要点为：在良好的麻醉下，拆除腹部切口缝线进腹，充分显露、寻找出血点，并正确止血。如：①前列腺周围或阴道后壁小血管出血可缝扎止血；②骶前静脉出血：范围较小的骶前静脉出血，可用纱布压迫止血，在洗净出血、看清出血部位后，剪取腹直肌并将肌肉填塞骨孔止血，也可用特制不锈钢图钉将一小块肌肉钉塞在骨孔处止血。上述处理如不能止血，可重新缝合盆底腹膜，拆除会阴切口缝线，用长碘仿纱条或盐水纱布条经会阴切口由深至浅填塞、压迫止血，纱布条由会阴部切口引出，然后部分缝合会阴部切口以保持压迫力量。术后严密观察渗出情况，全身应用抗生素及支持治疗，引流条通常在5～7天后拔除，然后用生理盐水冲洗创口后在骶前放置乳胶引流管，另经戳口引出、固定，最后缝合会阴切口敞开部分。

骶前静脉出血再次手术止血时，术中应准确记录填塞纱条数量，以免拔除时残留引起后患。拔除纱布条时需在麻醉下进行，先用生理盐水湿透纱条后再轻柔、缓慢的抽出引流条，如有活动性渗血应重新压迫止血。

（三）肝脏手术后腹腔出血

1、肝外伤术后出血

多为原手术时创面止血不可靠、不彻底，术后肝脏裂伤创面继续渗血或结扎线脱落再度出血；少数系肝后静脉或下腔静脉小裂伤被遗漏所致。

再次手术止血时，如发现：①肝脏裂伤创面出血，可拆除原缝合线，结扎断面活动出血，用大网膜固定覆盖或用大网膜填塞创面后，再缝合创面；②肝脏多发性裂伤出血可选用肝周围填塞手术止血；③非肝脏裂伤创面渗血，术者可先用手阻断肝门，再仔细检查出血部位是否止血，如为肝静脉或肝后腔静脉出血，可分离并应用细尿管阻断肝门，迅速延长切口、切断肝韧带，找到出血部位并止血。对于肝静脉损伤出血，可用手指压迫肝静脉裂口、作贯穿缝扎肝脏止血，亦可根据病情作肝叶切除。下腔静脉出血，情况往往非常严重，死亡率相当高，术中可暂时阻断下腔静脉远侧，修补静脉裂口。亦可同时阻断肝脏血流，使下腔静脉在无血状态下做修补术，但手术操作复杂，并发症及死亡率非常高。

2、肝段和肝叶切除术后腹腔出血

常见出血原因及部位有：胆囊血管及胆囊床处理不当出血，肝切面止血不妥出血，三角韧带、冠状韧带切断的小血管结扎不当或结扎线脱落出血；肝静脉及下腔静脉损伤未处理或处理不妥出血。

肝脏手术后发生出血的治疗非常棘手，病死率高，处理原则及手术方法同上。处理困难者可试用长纱布条及纱垫填塞止血。

（四）胆道手术后腹腔出血

常见出血原因及部位有：肝十二指肠韧带小血管出血，胆囊床剥离面小血管未完善止血或肝脏脏面被拉钩损伤或手术剥离损伤出血，胆囊动脉损伤或结扎线脱落出血，以后者最为多见。胆道手术后如有活动出血，应再次手术止血。

对于：①肝十二指肠韧带小血管出血、胆囊动脉损伤或结扎线脱落出血、胆囊床剥离面小血管未完善止血，应细致检查和结扎出血点或出血血管；②胆囊床出血应缝合胆囊床止血；③肝脏脏面被拉钩损伤出血可缝扎裂伤创面止血。

（五）胰腺手术后腹腔出血

1、急性坏死性胰腺炎术后腹腔出血

常见原因及部位有：①创面由于炎症、消化液侵袭发生渗血；②胰酶的消化或感染侵袭胰腺血管或脾血管而发生腹腔大出血。

创面渗血量一般较少，多数经生理盐水冲洗、负压引流、控制感染等处理可止血。部分创面可见的渗血，可应用填塞法压迫止血。胰酶的消化或感染侵袭胰腺血管或脾血管而发生的腹腔大出血应积极手术止血，入腹后探查并找到出血部位后，应采用缝扎止血，对于合并面积较大渗血者，应结合填塞止血方法处理，同时清理局部漏出胰液及感染性渗液，给予双套管冲洗引流，常可控制出血；对于组织脆弱，难以实施缝扎止血者，可采用胰腺部分切除，并配合抑制胰分泌药物治疗。

2、胰体、尾部切除后腹腔出血

出血来自胰腺残端的小血管出血，多因结扎脱落或缝合时结扎过紧，切割胰腺血管所致，出血量大时需手术结扎止血，局部引流。

胰十二指肠切除术后腹腔出血大都为胃十二指肠、胰十二指肠下血管结扎线脱落或因手术创面渗血所致，一般可从引流量中发现，小量出血采用非手术治疗，大量活动性出血应手术止血。

（六）脾切除术后出血

常见出血部位及原因有：①脾脏与膈肌、后腹膜和侧腹壁粘连的分离面出血，以渗血为主；②胃短血管结扎线脱落；③胰尾断面出血；④脾蒂结扎脱落出血，出血量大，病情凶险，但极为罕见。

再手术时，对于：①原手术分离面、胰尾断面或胃短血管结扎线脱落所致的活动性出血，可缝扎止血；②渗血面较广泛者，可先用缝扎法缩小创面，再局部应用纤维蛋白粘合剂、凝血酶；③范围广泛的活动出血或凝血机制异常者，局部可采用纱布填塞止血，术后继续纠正凝血机制，适当补液输血，给予抗生素以预防术后感染。