国外肿瘤个案管理发展对国内的启示与思考

国外肿瘤个案管理发展对国内的启示与思考许湘华 王英 陈虹 欧美军 谌永毅
中国实用护理杂志, 2017,33(01): 68-72.

世界范围内恶性肿瘤的发病率正逐年上升，成为威胁生命的首要因素，随着先进治疗手段的运用，肿瘤患者的生存率逐年提高[1,2]。20世纪90年代中期，为降低成本，美国众多医院不得不加强各种治疗措施的管理和控制，并尽量缩短患者的住院天数。由此，医院开始认识到个案管理对于计划、管理患者的治疗和缩短住院天数的重要性[3]。美国在21世纪初提出现代医疗品质的问题并非因为知识、技术或资源上的不足或欠缺，真正的原因在于无法对患者照顾的资源进行有效整合。个案管理是集评估、计划、服务、监测、协调为一体的灵活的、系统的、整体的新型照护模式，可以整合肿瘤患者的片段式治疗[4]，通过路径化管理、促进质量提升、通畅信息沟通渠道、寻求多维度的照护资源、合理利用整合医疗资源来提高照护品质，提高患者满意度，减少并发症，降低医疗成本，促进患者生理、心理、社会与灵性功能的全面康复[5]。

个案管理师的岗位描述与胜任能力个案管理师可以由医生、护士或其他医疗人员担任，作为整体护理的延续和升华，要求具有较好的临床照护技能并兼具管理者的角色，护士是主要的人选。美国学者Schmitt等[6,7]进行了一项护理人员从照顾者到个案管理者角色转变的研究，这项研究分为2个部分，在第一部分中提出了一个理论的模型，佐证了在角色转变过程中显著因子相互作用的理论模型，并讨论了这个模型如何评价护士在转换过程中的体验；第二部分是质性研究，通过焦点小组访谈法进行护士在这一角色转换过程的质性研究，包括与时间任务取向、相互作用和关系、团队文化和目标、自我形象和职业认同，并建议帮助护士顺利度过这一阶段。

在由专科医生、专科护士、检验医师、营养师、康复治疗师、心理治疗师、社区工作人员等医疗相关成员组成的多学科照顾团队中，个案管理师起到沟通桥梁的作用，可以提升团队的整体效能，对治疗过程与照护计划的执行进行监督，使肿瘤患者获得最佳的照护品质[8]。个案管理师在多学科合作照护团队中负责定期召开会议，制订个案照护计划；在护理持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）小组中，能够熟练掌握并运用PDCA、根本原因分析等质量改进方法，参与品质的提升过程；在改善小组（action team/task force）中，负责改善过程的监控、服务内容的调整、工作士气的调动与改善结果的评价；在委员会/咨询小组中担任协调促进功能者的角色，负责计划、组织和促进小组的业务进展、找准发展方向。因此，他们在不同的形态团队中有不同的任务分组进而担任不同的角色。个案管理师要确保患者在现有的医疗照顾体系中得到连续性和个体化的路径化照顾，因此，在疾病的不同阶段提供恰当的医疗资源至关重要[9,10]。Genrich和Neatherlin[11]的研究结果表明，个案管理师需要具备人际交往、知识规划、经济学和策略评价的能力，评判性思维、交流能力与临床专业知识和实践也是个案管理师需具备的内在品质，但是在文献中对于个案管理师的教育背景与工作经历缺乏清晰的描述。美国学者McCullough[12]认为，个案管理师在多学科团队中能确保照护的连续性和一致性，他们是对现有医疗照顾体系进行倡导和指引的导航者。

国外肿瘤个案管理的发展
1．肿瘤个案管理的模式。
国外已经建立了较为完善的肿瘤个案管理模式。根据实施地域范围，有学者将个案管理分为院内与院外（包括以社区为主的长期照护）两大类型[10]。根据实施的形式区分，肿瘤个案管理又可以分为以病房为基础以及以疾病类别为基础（如乳腺癌个案管理）两大类。根据Lee等[13]提出的概念框架，个案管理可以分为3种类型。
（1）经纪模式（其首要目标是将服务和需求进行倡导和连接）；
（2）社会企业模式（资源和预算控制是集中的）；
（3）关键工作者/照护协调员模式（强调个案管理在一个跨学科的团队中发挥作用）。
一些个案管理模式依赖多学科的护理标准、关键路径或疾病管理项目，然而，个案管理师在其他模式中仅仅是映射对患者实施照护的工具[9]。美国底特律大学的Thomas[14]在一所大型的美国中西部医院开展研究，对2种个案管理模式进行比较，一种为传统的个案管理模式，个案管理师的主要职责是进行出院计划、药物使用评估和医疗费用检查，另一种模式是全面参与模式，减少了个案管理师的工作负荷，拓宽了其角色功能，如每日图表检查、电子文档的整理、与多学科团队的交流、发现与传统模式比较，全面参与模式患者的住院时间缩短。


2．肿瘤个案管理师工作内容。
肿瘤个案管理师综合运用临床照护指引与路径、标准操作规程（standard operating procedures，SOP）、照护流程与出院准备服务等工具为患者提供全程、优质、无缝隙的全人照顾，并提供持续监测与实时处置。其工作内容包括以下方面：筛选并建立癌症个案管理资料、联络患者、门诊确诊患者、联系检查检验报告异常患者进行复诊并追踪、负责肿瘤多学科团队会议并记录整理、负责肿瘤患者病友各项事务的联络与安排、整理患者资料并与主治医师进行病情讨论、主动提供患者及家属个案管理员联系方式，成为患者及家属联系的窗口，对未按照原定计划返院治疗者，进行电话约谈主动追踪，了解原因，帮助患者依据路径计划进行诊疗等[15]。有学者在荷兰进行了一项前瞻性的研究，将在荷兰社区医疗机构接受安宁个案照顾的662例癌症患者作为研究对象，通过线性回归研究患者和组织特点与个案管理师接触的次数及交谈次数之间的关系，发现个案管理师在照顾患者人数、照顾方式与接触时间上的模式很灵活，所提供的支持涵盖了安宁照顾的所有方面，包括关注身体不适、预期生存时间和心理状态[16]。认为个案管理师提供的支持服务受所在组织特点的影响，这与安宁照顾中推崇的以患者为中心的理念存在矛盾。


3．肿瘤个案管理的实施过程。
肿瘤个案管理的实施过程与护理过程的评估、计划、诊断、实施、评价不同，肿瘤个案管理的过程。
（1）发现个案并筛选，进行需要性评估；
（2）进行医疗团队间的讨论，建立治疗及期望目标，发展个体性的照护计划；
（3）确立肿瘤患者在生理、心理、社会和灵性方面现存或潜在的护理问题；
（4）执行医疗团队整合之个案管理计划，促进并协调患者照护的活动；
（5）监测患者照护的品质，评价患者对照护的反应，出院计划与安置，进行持续个案管理追踪[15]。


4．肿瘤个案管理的效果评价。
肿瘤个案管理的成效评价主要是病程向既定目标的完成情况以及个案管理过程中各个组成部分的发展情况。评价过程的实现要经过以下步骤。
（1）综合分析患者信息；
（2）对临床、社会工作以及其他方面的人员进行调查和/或口头反馈；
3）进行资料整编或图表审计；
（4）对临床诊疗计划进行成本利益分析；
（5）个案管理者对每一例患者的健康计划进行评价，力图克服影响其结果的障碍。克服这些障碍需要个案管理者对护理计划进行修订，并对其再评价。
Lin等[17]对实施个案管理的口腔癌前病变患者开展了一项随机对照研究发现，干预组患者口腔癌相关的知识水平、预防行为明显优于对照组，不确定感明显低于对照组。

同时，肿瘤个案管理的效果评价包括3个层面，分别是结构、过程和结果层面。其中结构层面包括：个案管理师本身的素质、质量与工作技能，患者的合作程度，患者的自主性，患者对治疗决策的参与度；过程层面包括：健康照护过程，合作协调，医疗资源的利用，出院准备过程等；结果层面的评价指标包括：住院天数，非计划再次入院率，患者治疗的依从性，患者满意度，探访次数，患者生理状况与功能、心理状态、社会功能状况、灵性状态，肿瘤幸存者生命质量，医疗直接或间接成本，个案管理时数以及医护人员对工作的满意度等。Wulff等[18]研究发现，实施个案管理可以增进医患沟通，从而改善肿瘤患者的照顾结局。Wu等[19]开展了一项通过电话沟通的个案管理癌症支持项目发现，在7 455名幸存者（其中干预组3 255名，对照组4 190名）和1 388名死亡者（其中干预组736名，对照组652名）中，干预组癌症幸存者在近6个月每月癌症相关医疗费用比对照组平均下降了9.8%，死亡者在最后1个月的费用，干预组比对照组平均下降了28.2%。有学者在我国台湾国立成功大学的一项研究显示，由6个肿瘤多学科小组组成肿瘤个案照护团队可以提高患者和医务人员的满意度水平[19,20]。Wiederholt等[21]的研究显示，头颈肿瘤科护士通过个案管理增加了照护的连续性，促进了多学科团队的工作，提升了照护品质。