日间化疗临床工作发展的现况与未来

日间化疗临床工作发展的现况与未来
                               
                                        2016-07-28 00:25
                                        来源于：护理时讯
                               
                               
                                复旦大学附属肿瘤医院护理部主任  陆箴琦专访
居家化疗是通过日间化疗中心来实现的，病人不需要住院，不会因等候病床而担心延误治疗，同时可以享受熟悉舒适的居家环境。这种崭新的治疗服务模式已成为国际上普遍认可的化疗模式，也是近年来传统医学模式向“医学－心理－社会”现代医学模式转变的自然结果。

随着全球恶性肿瘤发病率的逐年提高，化疗患者人数的不断攀升，近年来居家化疗逐渐成为了医疗界的热点话题，并且普及率越来越高。居家化疗是通过日间化疗中心来实现的，病人不需要住院，不会因等候病床而担心延误治疗，同时可以享受熟悉舒适的居家环境。这种崭新的治疗服务模式已成为国际上普遍认可的化疗模式，也是近年来传统医学模式向“医学－心理－社会”现代医学模式转变的自然结果。为了更深入地了解居家化疗模式，我们百特特派记者专程走访了拥有日间化疗中心丰富实践与管理经验的复旦大学附属肿瘤医院，并采访了护理部陆箴琦主任，以下是本次专访的纪实笔录：（文中陆箴琦主任简称：陆主任；本刊记者简称：记者）
[记者]陆主任，您好！非常感谢您能接受我们第十期《护理时讯》的专栏采访。首先，能请您概括性地介绍一下贵院日间化疗中心的情况，包括中心成立的时间、接待量、主要的药物输注种类，护理人员数量及日间化疗中心人事管理方面的内容么？
[陆主任]我们医院日间化疗中心已有较长时间的历史了，我在肿瘤医院工作已经20年了，当时我院就有日间化疗中心，具体的日期已经没有办法考证。
目前我们日间化疗中心为病人提供普通输液座位230个，特需输液病床39张。
关于涉及的输注药物，日间化疗中心涉及全院所有的化疗方案，包括每个科室的静脉治疗药物，从药物品种上来讲应该是全覆盖的。
目前日间化疗中心配备了37位护理人员，由于该中心全年无休，周末和节假日也照常为病人服务，因此，周一至周五每天会安排32位护理工作人员，周六和周日由于病人较少，安排10－12位护士值守。每天的工作时间为7:30——20:00。
[记者]谢谢您！您认为贵院日间化疗中心存在的价值和意义是什么？
[陆主任]谈及日间化疗中心的价值和意义呢，我想主要有三个方面：
第一，从医院自身发展来讲，日间化疗中心解决了院内床位紧张这个大问题，除了入组临床研究的肿瘤内科病人在院内进行化疗外，其他几乎所有化疗病人都将在日间化疗中心进行药物输注，部分需持续静脉输注的药物由病人带泵回家进行居家治疗。这使得院内宝贵的病床资源最大限度地留给外科治疗病人，一方面保证了需要手术治疗的肿瘤患者能够得到及时救治，另一方面也保证了医院在现有硬件资源的条件下经济收益最大化；
第二，从病人角度出发，化疗是一个长期治疗过程，病人居家进行化疗相比住院治疗，他原来的生活方式、生活习惯不需要发生改变，生活条件更优越，并且可以享受家庭的温暖，使得病人的心理能够调整到最佳状态，有助于病情的治疗和恢复；


第三，我认为日间化疗模式从长远来讲，它还具有广泛的社会效益。近些年来，住院难的现象在人口密集的城市和地区越来越为突出，针对于肿瘤医院或肿瘤科，日间化疗模式相对来说没有床位上的制约，病人不会因为没有床位而延误了化疗的周期，从而提高了医院对肿瘤病人的看诊和治疗量。一家医院如此，如果扩展至一个地区，乃至全国范围，那么社会效益就非常突出了，它不仅大大缓解了肿瘤病人住院难的矛盾，也最大限度地节约了社会医疗资源，我相信日间化疗模式是一种非常可行的模式。这也是为什么近几年来，越来越多的医院会去了解和学习这样的模式。据我所知，很多医院在现有硬件资源的条件下，在逐步开展小规模的日间化疗模式运作，我想这就是大家都认可的模式，就是它的价值和意义所在。
[记者]的确如您所说，我想随着日间化疗模式被越来越多医院所采纳，将来的社会效益也会越来越显著。那么在您的记忆里，这些年来贵院日间化疗中心有没有发生一些变革和创新？
[陆主任]在日间化疗中心运营过程中，随着病人数量的不断增加，我们经历了3到4次空间上的升级搬迁，从最早每天接待90位病人，到现在平均每天接待450位病人，最高峰时单日接待量达600人次。病人数量的快速增长也迫使我们不断地去思考怎样建立一个以病人为中心既安全又方便的工作流程，所以，近两年我院日间化疗中心围绕着方便病人和安全用药做了流程上的改造，包括内部培训和管理制度上的建设及软件系统的更新。因为化疗输液跟普通输液不一样，日间化疗中心的工作包括化疗给药前病人各项指标的评估核对，化疗药物输注的合理顺序排放，给药过程中对病人的观察及对一些不良反应的应急处理，对病人的健康教育等等。为了尽可能保证这些工作高效、有序且无差错地顺利进行，我们是通过不断优化流程来实现的，所以说护理质量改进为什么要持续，就是在各个环节不断进行优化改进，一直在做，好了还可以更好。
[记者]谢谢陆主任介绍得这么详细。您认为贵院日间化疗中心目前能够运营的这么成功，关键因素有哪些？
[陆主任]这个要从两方面来谈，一方面是外部因素，首先上海的政策是非常好的，门诊特殊病人医保报销体制完善，上海本地病人在日间化疗中心输液或带泵回家进行输液治疗都是通过门诊特病医保报销系统来完成的，不需要通过住院流程，这是一个很关键的外部因素。另一方面是内部因素，我们医院内部至上而下都非常认可日间化疗模式，认为它是符合医院发展战略的。日间化疗中心的成功运营要靠院内医疗资源整合及多学科团队合作来实现的，比如医生、药师、护士联动，医生处方后，药师在系统里审方，确认无误后PIVAS进行配药，最后药物被传送至日间化疗中心护士手里；再比如，日间化疗中心的病人万一出现药物不良反应，急诊科是有完备的应急处理方案的，这些都是院内跨部门通力合作的体现。所以我认为我院日间化疗中心能够成功运营，外部因素和内部因素都很重要。
[记者]在日间化疗运行过程中，有没有遇到过一些困难和挑战？面对这些困难和挑战您跟您的团队是如何处理和应对的？
[陆主任]在我印象当中，大概6、7年前我们日间化疗中心接待化疗病人还是随机的、无计划的，也就是说今天医生给病人开了化疗处方，病人就到日间化疗中心登记输液，但我们并不清楚今天会有多少病人来化疗中心输液，这种模式在病人量不多的时候是可以承受的，但当日均病人量达到300人次以上时，病人的等待时间就越来越长，满意度也会越来越差，同时护士的情绪也会比较烦躁，有可能导致不安全的差错发生。
基于医院发展和护理风险管理的需求，在2009年，日间化疗中心开始实行化疗病人预约制输液模式：病人就诊完成后，到日间化疗中心预约输液时间，预约时间是以1小时为一个时间段，护士会将病人选择的化疗时间段及化疗药物输注顺序录入系统，病人只需按照预约时间段到化疗中心刷卡确认，确认后护士会安排输液座位，病人到指定座位上耐心等待即可，整个流程无需排队等待了。这个化疗病人预约制输液模式看似简单，却完成了从无计划性到有计划性的重大转变，使病人有效分流，不仅使日间化疗中心的接待能力达到最大化，而且有效控制了流程中可能存在的护理风险，同时也大大提高了病人满意度。因此，我认为这也算是日间化疗中心管理上的一次变革。
除此之外，整个日间化疗中心运行过程当中还碰到过很多困难，比如特殊药物、新药的管理和运用，我们会要求护士认真学习，对药物的给药过程严格控制，输液过程中对病人的密切关注，对不良反应的观察等等，还为特殊药物专门设立了安全座位，这个特药区域会安排更多的护理人力，尽可能做到对病人的及时观察和处理。
我觉得困难和挑战肯定会有，但是只要有决心，有想法，一定是能够想到最合适的办法去把它攻克的。 


[记者]陆主任，您刚刚也提到了很多跟管理相关的一些内容，您又有着非常丰富的护理管理经验，所以我们也想了解一下，您觉得在日间化疗中心的管理过程当中什么环节是最关键的？
[陆主任]首先，就我们护理团队而言，护士的培训考核机制是非常关键的，因为日间化疗中心是对全院开放的，这就要求护士对院内使用的所有药物都需要非常了解，每个接触化疗药物的护士，都要经过医院严格的准入培训，包括理论知识考核、临床实践、给药流程考核，输液风险应急处理考核等等。而这些培训对于护士自身而言，也是非常重要的，只有她掌握了这些知识和技能，才能保证给病人提供的护理服务是最安全的，所以我认为护士的培训是很重要的。
另外，就是我前面提到的院内多学科团队的通力合作，日间化疗的工作不是仅仅护士这一个角色就能完成的，医生、药师和护士的相互配合也是非常关键的。医生在整个医嘱的开立过程中保证医嘱的准确性，药师在配药过程中能够及时地去审核医嘱，同时又能够按照配药的规范流程准确地把药物配制好送到护士手上，护士做给药前评估、给药、进行健康教育等等。我想这就是一个合作的过程，任何一个环节有疏漏，对于整个给药的安全都会有很大麻烦的，所以我认为合作和沟通也是非常重要的。
[记者]的确如此。其实肿瘤医院的日间化疗中心在整个行业来说已经走在前面，处于非常领先的位置了，您觉得未来贵院的日间化疗中心是否还有改进的空间？
[陆主任]有的。很多人会关注到我们日间化疗中心的接待量特别大，所以工作人员的工作量很大，但其实我们希望在质量上能够更进一步。因为是日间化疗模式，相比住院治疗，护理人员和病人的接触时间是非常有限的，然而对于化疗这些特殊病人，健康教育是不能忽视的，我们希望通过互联网技术采用微信平台，加强与病人的沟通交流，把健康教育工作延伸到病人的居家照顾过程中，而不仅仅停留在院内给药的短短几个小时里，我想这对于病人整个化疗过程中生活质量的提高还是有帮助的。虽然现在我们已经采用短信平台对居家化疗的病人进行定时提醒，但将来我们希望通过微信平台把健康教育工作做得更好。所以，健康教育管理会是我们今后几年的发展和努力方向。
[记者]谢谢陆主任，您刚刚与我们分享了这么多关于日间化疗中心管理运营方面的理念和经验，让我们对日间化疗模式的价值和意义有了更深层次的理解。那么您觉得日间化疗模式会成为国内未来的一个发展趋势吗？
[陆主任]会的，肯定会的。目前卫计委在控制医院的规模，将来不太可能再有几千张床位的医院出现，今后医院谋求发展更多的是要靠合理分配和有效利用院内医疗资源及优化流程来实现。日间化疗模式恰恰符合这样的理念，将病人从院内治疗转至居家治疗，实现了肿瘤病床资源最大化利用。
同时，日间化疗模式是可控的、安全的。只要做好病人给药前的评估工作，做好给药过程中的风险管理和健康教育工作，它是可以被推广并很好发展的。
我们去国外进行学习和交流时参观了很多肿瘤中心，化疗基本上都是在日间化疗中心进行的，跟我们医院目前的模式非常接近，我想这肯定会成为国内未来发展的一个趋势。
[记者]如果国内其他医院未来可能有建立日间化疗中心的想法，您有什么建议？或者有哪些需要注意的地方？
[陆主任]第一，我觉得建立日间化疗中心应该是整个医院的决策，而不是某一个部门的，从医院发展角度出发，它应该是统一的模式，而且我之前也反复强调院内多学科团队的合作，这当中涉及到流程制订的主要是医务部、药剂科和护理部；
第二，整体流程的设计要从病人角度出发，以病人为中心。便捷是需要考虑的重要因素，以免流程繁琐导致病人不愿意在日间进行化疗而仍然选择住院化疗；
第三，由于化疗药物的特殊性，标准急救流程的设立也是至关重要的。比如一位患者出现了紧急不良反应，护士通过什么途径找到医生，医生如何进行现场处理，病人的留观途径，病人主诊医生对化疗方案是否继续进行或修改的评估等等。这个流程一定要经得起考验，在反复演练和实践过程中不断完善它，并且急救团队中的每一个成员必须清楚自己在整个急救中的角色，熟练操作。
日间化疗中心从最初病人的筛选，到诊治流程的制订，再到急救流程的设立，整个流程在实践过程中是不断被优化和完善的，这一系列工作是日间化疗中心的主工作轴，能够确保这几点做好，我相信日间化疗中心一定能有很好的发展。
[记者]非常感谢陆主任抽出宝贵的时间来接受我们这次专访，感谢您！
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