ICU失禁相关性皮炎防控指引的制订及临床应用

ICU失禁相关性皮炎防控指引的制订及临床应用                                                                            2015-05-20 16:34                                          来源于：网络                                                                                                         失禁相关性皮炎(Incontinence．Associated Der．nmtitis．1AD)是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种自上而下的刺激性皮炎，主要发生于会阴部、臀部、腹股沟等部位，表现为红斑、红疹、浸渍、皮肤剥脱等．伴或不伴感染…。IAD在ICU发病率达36％～50％口j。大便失禁及认知意识的降低是重症患者发生IAD的独立风险因素≯。IAD不仅增加了患者发生压疮、导管相关尿路感染等并发症的风险，而且增加了住院费用，延长了住院时间，甚至可能引发医疗纠纷。[3]。
 
 为了降低lAD的发病率及其危害，国内张娜等¨1对lAD的定义、流行病学。高危因素及防控措施进行了综述：美国伤口造口失禁护士协会H一发布了2012IAD预防护理循证指南。但文献指南能否真正起到指导临床的作用，与管理者能否结合临床实践制订出恰当的作业流程及管理制度有关。5一。临床指引有具体的工作流程，要求执行者必须按步骤逐一实施，避免了因经验不足等造成的安全隐患，在ICU的管理中发挥了重要作用㈣。我科自2013年1月起，制订了ICU失禁相关性皮炎防控指引(简称防控指引)，实施1年来，效果满意。现报告如下。
 
1 分析并归纳lAD预防控制中的常见问题通过检索文献，访谈ICU医护人员及查阅病例资料，发现在IAD安全管理中存在以下主要床护士对IAD的重视度不够。如夜班收治的1例有腹泻症状的机械通气患者，因未能及时采取预防性皮肤保护．次日患者肛周皮肤已进展为IAD。②缺乏对临床护士的循证培训。刘欢等f7]调查表明，ICU护士的lAD理念滞后，对IAD不能进行正确评估和辨别。③缺乏恰当的IAD防控流程。杨华等㈦报道，皮肤护理的难点在于缺乏完善的管理监控及可行的工作流程．导致护士不能及时有效地落实各项措施。④医护人员间缺乏有效沟通。如医生认为早期肠内营养能改善患者的营养不良状态，却较少关注腹泻等并发症。Thibault等归1研究发现，当肠内营养达到60％以上的目标量时。腹泻的风险将大大增加。因此，为了降低IAD的发病率，减少相关并发症，必须制订具体可行的防控指引。
 
2制订防控指引在ICU成立了质量防控小组，护士长担任组长，成员包括首席护士6名。首席护士指具有良好的沟通、协调、带教能力，能带领本护理组完成护、教、研任务，护师以上职称，能胜任夜班工作[10]。质量小组依据循证指南H]、皮肤管理制度及临床实践需求制订防控指引，包括安全目标、循证培训、防控流程、沟通方法及质控方法。防控指引的安全目标是“零容忍”。培训内容为IAD的定义、流行病学、高危因素及防控措施等…；IAD与压疮及皮肤皱褶处皮炎(In．tertriginous Dermatitis，ITD)的鉴别…：会阴评估工具(Perineal Assessment Tool，PAT)“11及失禁相关性皮炎干预工具(Incontinence—Associated Dermatitis In．tervention Tool，IADIT)…的使用注意事项。防控流程分为预防与控制两部分(图1)。沟通方法采用标准化沟通方式f12]。质量控制采用每周监控、每月讲评[13]的持续质量改进方法。
 
3推行防控指引
3．1开展循证培训，提高护理人员的工作能力由护士长组织全体护士参加培训。主讲老师由质量小组成员担任。培训方式以专题讲座(2学时)和操作示范(1学时)为主，同时提供书面学习材料，在病区张贴教育海报等自学方式。通过培训，责任护士掌握了IAD防控指引的内容，但在具体执行时仍很难把握，尤其是lAD和压疮的鉴别。对于重症患者，二者常同时发生，尤其是在均好发的部位，如臀部，要鉴别非常困难[14]。我们在鉴别时注重临床案例教学，每次评估时摄取伤口照片，记录评估结果，既可积累资料，又可总结经验。
 
3．2 建立防控流程．有效落实各项护理措施为了预防IAD发生，所有患者在人ICU2h内由责任护士用PAT完成首次评估，此后每日复评1次。若得分≥7分，则启动预防措施(图1)。之后每4h评估皮肤状况，若有皮肤问题，则启动控制措施。控制措施参照蒋琪霞等[13]设计的伤口护理ARRDAPIE／＼步程序而制订，即评估(assessment，A)、识别(recognize，R)、报告(report，R)、确认(determine，D)、分析(ana．1yze，A)、计划(plan，P)、实施(implement，I)、评价(e—valuation，E)。责任护士评估(A)患者有皮肤问题，根据流程图中鉴别标准识别(R)是IAD、ITD或压疮，并报告(R)首席护士。首席护士根据IADIT确认(D)是否为IAD，分析(A)失禁原因，制订护理计划(P)。责任护士负责实施计划(I)，每4h再评估，旨在评价护理效果(E)，及时修正计划。如此周而复始，直至问题解决。同时，为减少潜在的纠纷和隐患，对于清醒患者，由责任护士当即解释，对于昏迷或镇静患者，在探视时间与家属沟通皮肤评估结果和护理计划，以期获得理解和合作。全过程由护士长随时指导。
 
 3．3加强医护沟通，减少lAD的发生、发展根据SBAR的标准沟通方式N2]，即Situation(现状)、Background(背景)、Assessment(评估)及Rec—ommendation(建议)，结合危重患者失禁或腹泻的常见类型，如肠内营养性腹泻、肠道感染性腹泻、机械通气相关腹泻、抗生素相关性腹泻及胃肠动力药物相关腹泻，建立医护之间患者状况的报告模型。即S：患者住院号、姓名、失禁或腹泻情况(何时发生．严重程度)；B：患者的ICU诊断、意识水平、营养的类型及剂量、有无肠道感染、是否应用机械通气、广谱抗生素及胃肠动力药物等；A：患者皮肤状况及存在或隐含的全身因素，如低蛋白血症、脂肪吸收不良、乳糖不耐受、喂养物渗透压等；R：已采取的护理措施、对问题处理的建议，如暂停或更改营养制剂，送检便常规及培养，及时去除机械通气．根据微生物培养结果合理使用抗生素，暂停胃肠动力药或应用止泻药物等。
 
3．4进行质量控制。提高指引的可行性质量小组通过每周1次的专项质控，检查每名护士实施指引及护理计划的及时性和准确性。对检查中发现的个性问题给予当场纠正；共性问题在每月1




次的科务会上集体讲评并讨论制订整改措施；对疑难复杂问题，咨询医院伤口治疗师。例如：实施指引1个月后，鉴于低年资护士在辨别压疮与IAD时存在困难．改变为由首席护士和责任护士共同确认IAD及其分度。通过整改，护士识矧]IAD的准确率提高。
 
4效果
4．1 防控指引的应用降低了LAD的发生率尽管IAD的概念于2005年在美国的一个专家共识会议中就已提出，但国内对大小便引起的皮肤问题尚无统一定义(7]。现有的证据只有少量的、设计低的文献，IAD的评估、预防及管理等方面尚需商榷…。我们依据循证指南、管理制度和实践需求制订指引；探索通过开展循证培训。建立防控流程，加强医护沟通，进行质量控制等推行指引；并回顾指引实施前后的患者资料．评价IAD的发生率及严重度发展情况(表1)。IAD发生率=发生IAD例数／收治患者总数(n)x100％，严重度发生率=某严重度lAD例数／收治患者总数(n)x100％。结果表明，实施后降低了IAD的发生率(P