早产儿追赶生长

一、概述

早产儿是一组特殊人群，出生时胎龄小，容易出现各种合并症、并发症，需要较多医疗资源及特殊关注；出生体重较低，特别是在患病情况下，对作为基础治疗的营养需求增加；供给、摄取与需求之间的不平衡容易造成营养素缺乏，继而导致体格生长落后。随访研究显示，出生后体格生长落后与不良神经系统预后相关^[1]。为使早产儿更好地接受治疗并且能够获得更好的体格生长（主要指体重、身长及头围）及神经系统发育，在早产儿早期危重症救治期间、出院前病情逐渐恢复并体重稳定增长期间、以及出院后成长期间都需要关注营养。

小胎龄、极低/超低出生体重儿成功救治是围产新生儿医学的重要进展，对其恰当的营养支持并维护其体格生长会面临更严峻的挑战。

根据出生时体格生长状况将早产儿分为适于胎龄（AGA）早产儿、小于胎龄（SGA）早产儿和大于胎龄（LGA）早产儿；根据出生后体格生长轨迹，将早产儿分为体格生长维持原百分位、百分位较前降低及百分位较前上升三种情况。

二、早产儿出生早期营养管理指南及建议

鉴于早产儿出生后特殊的营养需求，经过多年的临床实践、研究及总结，国内外均有针对早产儿营养支持的建议、共识及指南出台，内容包括住院期间早产儿肠道内外营养^[2-5]，出院后、成长期间的营养支持^[6,7]；既包括母乳/人乳喂养^[8]，也涉及母乳/人乳喂养不及时的配方奶喂养^[2-5]。随着相关领域研究的开展及临床实践经验的积累，建议、共识及指南不断更新，目标人群更加细化。

除上述学术组织、团体制定的营养共识及指南外，还有很多有关早产儿营养的专著^[9]，以及各地区、医院结合本地管理经验及能力制定的早产儿营养管理方案。所有这些，都是为加强指导，规范临床实践，最终为早产儿这一高危人群带来最佳营养和最好的体格、神经系统发育，最大限度保护其远期健康。

三、早产儿生后早期体格生长现状

虽然早产儿营养指南不断制定并更新，但由于早产儿营养，特别是早期喂养受很多因素影响，各个医疗中心临床实践存在很大差异^[10]，同时，由于入选研究对象的不同，早产儿生后营养干预效果各中心差异较大。我院早产儿早期体格生长随访研究显示，各校正年龄时体重生长迟缓发生率分别为38~40周20.5％，28天15％，61天8.8％，91天17％，122天10.4％，152天10.1％，183天11.9％及274天7.4％。数据显示出在积极管理下，早产儿生长迟缓问题随年龄增加有减轻趋势，但校正年龄3个月后体重生长迟缓发生率未进一步降低，提示追赶生长主要发生在生后早期，生后前3月是改善生长状况的重要时期^[11]校正年龄40周及2月时的体重可预测校正年龄6月内体重增长^[12]。

四、早产儿追赶生长

1. 追赶生长的定义人群体格生长水平呈正态分布，体格生长百分位数位于第50百分位时Z评分（Z评分=（实测体重-该胎龄体重平均值)／该胎龄体重的标准差）=0。以此为基线，体格生长指标在其附近分布均属正常。出生后各种因素导致体格生长速率低于胎儿宫内生长速率及儿童生长速率，即婴儿体格生长百分位数（或Z评分）下降，甚至低于-2，即出现出生后生长迟缓。经过疾病治疗及营养干预，早产儿体格生长速率加快，体格生长逐渐恢复到出生时水平并维持，此过程为追赶生长。需强调对追赶生长中“追赶”一词的正确理解，追赶生长并非使早产儿体格生长超过原宫内发育水平、超过人群平均水平，而是更强调追赶到其个人的“最佳状态”，此状态通常是指出生时自身原有的体格发育状态、水平。早产儿追赶生长期间需要有相对快速的生长，但追赶生长并不完全等同于快速生长。

有关体格生长的临床研究通常以体重作为观察指标，但身长、头围的变化及各指标之间的关系也非常重要，需要同时予以关注。

2. 评估标准

（1）校正胎龄40周前：由于国内近30年没有大规模的早产儿体格生长情况的研究结果发表，因此，早产儿出生后体格生长的参考标准多采用2013年Fenton曲线^[13]。2014年Lancet发表了基于8个国家、20,486 例33~42周新生儿体格发育指标，可用于较大胎龄早产儿的评估^[14]，并可与WHO儿童生长曲线^[15]衔接使用。

（2）矫正年龄足月后：可采用2006年WHO儿童生长曲线，该曲线制定基于纯母乳喂养人群，是最理想状态下的人群体格生长模式，研究对象来源于多个国家，人群有较好的代表性^[15]。对比婴儿健康及发育项目（IHDP）制定的生长曲线与WHO婴幼儿生长发育曲线的研究显示，前者影响对生长的评估及低体重的判定^[16]。2009年，我国发布了中国儿童体格生长状况的横断面研究结果^[17]，但此研究未限定检测对象的喂养方式。2015年Yang等^[18]比较采用WHO生长曲线与中国2009年发布的儿童生长曲线判断5岁以下儿童体格发育状况的异同，研究发现二者有一定区别，采用WHO生长曲线评估时低体重比例低。建议采用WHO儿童生长曲线进行随访评估。

3. 早产儿追赶生长 鉴于早产儿出生时多数为体格发育正常者，因此，生后营养干预时推荐的体格生长目标范围笼统地定义为第50百分位附近，这也是推荐早产儿营养强化使用至体格生长达第25~50百分位的原因。当然，参照每例早产儿具体情况进行个体化评估最佳，即以出生时体格生长所处水平作为个体特定的评估标准。2016年EPIPAGE随访研究即采用此种评定标准。研究1493例22~32周早产儿校正年龄6月龄时体格生长状况，根据早产儿出生后体格生长轨迹，采用与出生时体格生长指标比较，将早产儿分为维持原体格生长百分位者（FTC）、体格生长百分位降低者（CD）及体格生长百分位上升者（CU）。42.5%早产儿为AGA-FTC，20.2%为AGA-CD，17.1%为AGA-CU，5.6%为SGA-FTC，14.5%为SGA-CU，1.7%为SGA-CD^[1]。AGA早产儿CU和FTC组间预后无差异，AGA-CD脑瘫风险较AGA-FTC增高。研究提示，早产儿出生后继续维持宫内体格生长水平对于神经系统发育非常重要；对于曾发生宫外生长迟缓的早产儿，应使其追赶生长达到其出生时体格生长水平；过度营养使体格生长超过出生时水平并没有带来神经系统发育的额外优势^[19]。

4. SGA早产儿的追赶生长SGA早产儿是更加高危的一组人群，根据其出生时身长、头围、体重各指标百分位数分布情况分为匀称性及非匀称性，根据各指标（特别是体重）所处百分位数判断其严重程度，第3百分位数以下SGA程度严重。无论是家长还是医务人员都很重视体格生长，特别是体重增加情况。但通过随访5岁时认知能力、8岁时学校表现发现，出生时体格发育状况对预后影响巨大^[20]。匀称型SGA早产儿早期患病率高，认知及学校表现不良发生率高，而非匀称型SGA早产儿预后与头围生长状况密切相关，认知功能受损仅与头围小有关，不受体重低的影响。进一步分析此组高危早产儿生后生长状况发现，生后6月SGA-FTC婴儿5岁时认知异常、8岁时学习困难的风险未较SGA-CU婴儿增加^[19]。现有证据显示，SGA早产儿具有更高的发育异常风险，需更多关注及随访。管理中体重增加固然重要，但过度增加没有带来更多益处。严重型SGA早产儿通常追赶生长困难，非匀称性SGA早产儿较易出现追赶生长，甚至可恢复至正常儿童水平。

五、早产儿追赶生长的窗口期

虽然早产儿生后数年内均存在逐渐追赶生长的可能性，但临床随访研究显示，早产儿身长、体重的追赶生长主要出现在生后第一年^[21]，特别是生后前半年。我院对SGA 早产儿的随访研究显示，矫正足月后1年内，SGA早产儿追赶生长持续存在，约 2/3 婴儿12个月时完成追赶生长。各年龄阶段影响完成追赶生长的因素不同，矫正年龄 3个月的体重百分位数可较好的预测矫正年龄 6~12个月是否完成体重的追赶生长^[22]。由此可见，生后1年，特别是前半年是早产儿追赶生长出现的关键时期，积极把握机会，监测下进行营养强化，适度追赶对早产儿体格、神经系统发育有利。

六、促进追赶生长的方法及措施

1. 早期疾病的防治，略。

2. 认识、发现并重视体格生长存在的问题,无论住院期间还是出院后早产儿都是营养及体格生长异常的高危人群。住院期间：虽存在前述高风险，但毕竟处于医护人员监测及指导下，通过定期测量、在早期体格生长曲线中描记生长状况，有很多问题可被及时发现并干预。出院后：定期随访、接受专业人员检查及指导是保证后续健康的重要方法。很多研究显示，新生儿、婴幼儿营养高危的因素包括宫内发育迟缓，胎龄/体重较小，生后早期疾病严重并影响早期喂养，生后体重下降过多，恢复出生体重后体重增长过慢，早期未能使用恰当奶类喂养，成长中患有严重疾病影响或限制营养素的摄入，看护者喂养观念错误、喂养行为不当或喂养成分选择不妥，未能结合婴幼儿年龄、喂养耐受性、体格生长状况采用正确婴儿奶类或食品喂养，未及时引入婴儿辅食，等。

3. 积极开展早期营养支持减轻出生后早期体重降低以及随后发生的生长迟缓。

（1）营养实践：根据现有营养指南，积极开展肠道内、外营养，特别强调，只要肠道有功能且无喂养禁忌症，就要积极开展喂养，包括管饲及经口喂养。肠道外营养应按指南要求尽早、足量开始，减少营养素供给不足导致的营养债。合理液疗，避免过多生理性体重下降。

（2）喂养成分调整及选择：考虑到母乳/人乳对早产儿神经系统、免疫系统等发育的影响及喂养耐受性等问题，早产儿喂养首选母乳/人乳喂养。对胎龄32周以下早产儿母乳的动态监测发现，生后早期母乳中蛋白质含量相对于后期较高^[23]，因此应积极采用早产儿自己母亲的母乳喂养。成熟捐赠人乳，虽然保留了母乳的众多优势，但营养素含量低于早产儿母亲的母乳。对于出生体重较低的早产儿不进行母乳强化，单独以母乳喂养，早产儿生后早期体重增长缓慢^[24]。鉴于早产儿较高的营养素需求及对母乳中营养素分析，目前多数营养指南推荐较低出生体重的早产儿母乳/人乳喂养时需使用母乳强化剂（HMF）。在母乳量不足时，根据体格生长状况及趋势可选择高能量密度的配方奶，包括早产儿配方奶及早产儿出院后配方奶（PDF）。

4. 出院后继续营养支持 出院后营养是早产儿追赶生长的重要环节，2016年中华儿科杂志发表了“早产、低出生体重儿出院后喂养建议” ^[6]。该建议将出院早产儿按营养风险分为低危、中危、高危，利于有针对性地关注、认识营养风险高危儿。在随访、营养管理中，定期评价婴幼儿体格生长状况，结合年龄及存在的营养问题、体格生长问题的严重性，进行恰当的营养干预，直至体格生长达到相应年龄、性别发育的第25-50百分位，或更加精准地是达到出生时体格生长所处的水平。在体格生长评估中，需关注短期内婴幼儿体格生长速率及生长状态。身长与相对长时间的营养状况相关，比体重更重要。当然，最佳营养结局是身长、体重、头围处于相同水平。

具体营养干预措施需在医生监控、指导下完成，并个体化调整。

（1）身长、体重低于第10百分位的早产儿：存在较严重的体格生长迟缓，原因可能是宫内发育问题，也可能是出生后造成的。出院后需在密切监测下继续短期（通常1~2周）使用营养强化喂养，对于出生体重<1800g者，可使用母乳全强化或早产儿配方奶喂养，对于出生体重>1800g者，可考虑使用母乳半量强化或PDF。合并支气管肺发育不良等需要限制液体入量的早产儿，需要采用相对高能量密度的喂养方式，包括使用母乳强化剂和/或使用特殊配方奶。上述喂养方式持续时间没有明确推荐，通常出院后不会长时间使用。使用时需密切监测体格生长指标变化及趋势，关注各体格生长指标间的比例关系。宫内发育受限导致发育迟缓者通常对营养强化效果不好，体格生长指标仍会处于较低水平，但只要恢复出生时水平并继续沿原有百分位数水平增长，亦可视为有效并需适当降低营养强化程度。

（2）出院时身长、体重百分位在第10~25百分位的早产儿：存在体格生长方面问题，程度不严重。纯母乳喂养顺利且母乳充足，出院后可继续母乳喂养观察体格生长状况，如有良好的体格生长且有追赶，则继续监测母乳喂养；如短期（通常1~2周）未能出现追赶生长或喂养量较少，则需半量强化母乳。半量强化母乳可以按HMF添加说明执行，亦可鼓励母亲亲授与挤出母乳全量强化交替进行。混合喂养者，尽量母乳喂养并参照上述方法调整，母乳不足部分以PDF补充。完全人工喂养者使用PDF。通常使用至体格生长水平达第25~50百分位。在此区间内何时停用需根据生长速率、个体生长水平决定。

早产儿出院后的营养强化并非全或无的过程，可以根据婴儿短期内生长速率决定营养强化喂养在每日喂养量中所占的比例。需要停用时，切勿突然停用，而是逐渐减低营养强化程度或强化次数，并做好家长监测指导。对于体格生长指标持续低于第25百分位甚至持续低于第10百分位者，需延长营养强化的时间，可以持续到矫正年龄9~12月。

（3）其他：关注婴儿辅食添加、进行家庭科学养育方法宣教、多学科联合随访均对提高早产儿出院后管理效果、水平有益。

综上所述，早产儿管理是系统工程，维护早产儿近、远期健康是最终目标。营养支持是保证早产儿健康的重要环节及手段，恰当的追赶生长与远期神经系统预后相关。强调早产儿追赶生长期间各体格生长指标间的关系，需要多学科合作及家庭的积极参与，科学、合理的指导及监测是早产儿健康成长的保障。

来源：中华儿科杂志