美国癌症患者心理痛苦五步骤管理

美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN)早在1999年，就建立了癌症患者心理痛苦管理指南，且定期更新指南。2015年由Lazenby等结合NCCN指南构建了综合五步骤来实施癌症患者心理痛苦管理，并在全美范围内推广[1]。
NCCN提出心理痛苦已经成为继体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛后的第六大生命体征[3]。

一、心理痛苦五步骤管理
1 筛 查
       实施筛查之前，对医护人员等进行培训，使其掌握心理痛苦筛查的知识和技能。筛筛查工具推荐使用心理痛苦温度计（Distress Thermometer，DT) 和问题列表 （Problem List，PL）。DT包括0～10分一共有1个刻度（0分表示没有心理痛苦，10分表示极度的心理痛苦）。PL包括：实际生活、情感、家庭、身体症状、灵性/宗教等5个方面的问题，共39个条目。若初筛发现有高度风险的患者，24 小时之内对患者进行评估和转介并采取相应的干预措施[2]。
2评 估
       对心理痛苦筛查≥4分的患者需要进一步评估。评估的内容包括焦虑、抑郁等心理问题及疼痛、疲乏、营养等身体症状问题。评估的方法有：根据问题列表中患者存在的问题进行评估，抑郁的患者推荐采用个人健康问卷抑郁量表（Personal Health Questionnaire-9，PHQ-9)来评估抑郁症状，PHQ-9的推荐截点分数为8分。焦虑患者使用焦虑症量表（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7)来评估焦虑症状。GAD-7评分0～4无症状，5～9轻度，10～14中度，15～21分严重焦虑。对于身体症状问题采取相应的量表进行评估，如疼痛评估、疲乏评估、营养评估等。若患者存在灵性或宗教方面的问题时即采用灵性量表来评估患者问题和需求等。



3转 介
由癌症治疗专家对患者心理痛苦的原因进行分类并转介至不同的专业人员团队对其进行干预：如患者心理痛苦源于身体疼痛应转至疼痛护士，应对障碍的患者可以转介到应对训练的培训班、心理方面存在问题转至心理咨询服务机构或是心理咨询师，宗教信仰方面的问题转至取得认证的牧师，家庭情况的问题、实际问题等可以转介到社工等。痛苦筛查团队在3个工作日内通过电话或者书面将所有的患者进行转介。如果有自杀倾向者，应在一个工作日内将患者转介。如果有的患者无法获得相关医疗机构的服务，医护人员可为患者推荐网上资源，如美国肿瘤社会心理协会、美国心理学委员会、美国癌症学会等都有社会心理服务内容[2]。

4 随 访
临床医生或团队成员（护士、心理学家、精神科医生、内科医生)负责查看筛查结果，确定哪些患者需要建立基于标准筛查工具的随访评估，并确保这些患者接受随访评估。基于再评估，医护人员可以对心理痛苦水平保持稳定或减轻的患者进行持续监测和支持，对于心理痛苦水平持续增加的患者，给予癌症专业照顾者的护理并修改或替换目前的干预措施。随着癌症患者自杀率的增加，有研究建议随访时询问自杀意念。




5记录和持续质量改进
筛查、评估、转介、随访这4个步骤的内容均应记录于患者的病历中，以促进全面、高质量的治疗与护理。心理痛苦状态记录和管理有助于发现心理痛苦筛查的价值，并有助于提高对患者的整体护理质量。此外，医疗机构还应对全过程的心理痛苦管理行持续质量改进。质量改进项目可以在美国临床肿瘤学的肿瘤实践质量倡议网 （Quality Oncology Practice Initiative，QOPI)进行，根据 QOPI 实践，医疗机构审核筛查、评估、转介、随访时的医疗文件，然后系统地提高综合心理痛苦管理的质量。




总之，主动借鉴他国癌症患者心理痛苦管理相关标准、流程和指南，结合我国的文化特点和癌症患者心理照护的需求进行思考和实践，将促进我国肿瘤专科护理的发展，更全面地满足患者身、心、社、灵四位一体的健康需求。

中卫护研院（河南宏力医院ICU杨中沛）

参考文献：
[1].American College of Surgeons Commission on Cancer. Cancer Program Standards2012 Version1.1: Ensuring Patient-Centered Care. Chicago, IL:
[2].陈思涓, 谭慧, 谌永毅, 等. 美国癌症患者心理痛苦五步骤管理及其廷我国的启示 [J]. 中国护理管理, 2018, 18(1):118-121.
[3].Holland JC, Bultz BD. The NCCN guideline for distress management: a case formaking distress the sixth vital sign. J Natl Compr Canc Netw Jnccn,2007,5(1):3-7.