护理品质改善的方法——发展临床品质指标

本文摘自《医疗品质管理学》（華杏出版股份有限公司）中陈玉枝老师撰写的“护理品质管理”章节。

一、品质指标的特性
与评价照护的品质必须有具体可测量的指标。临床上的指标为一种量化的测量工具，用以监测及评估病人照护的品质。临床品质指标具有
两种特性：

1.“指标”本身不直接衡量照护的品质：指标提供有系统的分析病患照护，了解照护产生问题真正的原因，但“指标”本身无法直接告诉我们照护的品质，只是提供判断品质的情报。
2.“指标”可指引品质改善活动的方向：指标是一种筛检，或是一个旗帜。
二、品质指标的种类

指标通常可依事件的严重性及其可预防的程度分为：

（一）警训事件指标
警讯事件指标是指品质发生问题时的警讯，此类事件发生频率低，但病人、家属及医疗人员都受到影响，必须逐件检讨改进，例如：产妇死亡。
（二）整合资料指标
整合资料指标为收集及整合多个事件或现象资料的绩效测量方法。可以事件发生率的百分比及预设之阈值为计算方式：
1.比率基础指标：衡量病患照护事件可被接受的发生比率，为百分比或比值。监测病人照护中必须进一步评估的事件，若评估结果超过医院既定的标准，或事件发生的比率与其他机构比较有明显的差异时，则必须进一步探讨。例如：院内感染率。
2.连续变量指标：指标本身为连续变量，如病患体重。
台湾为建立医疗品质指标系统，1999年由医策会推动“台湾医疗品质指标计划”，好比是一只猎犬，可帮助猎人指出猎物的方位，成功的捕猎行动需由主人来完成；其价值不在数字，而是在如何运用数字作为医院内部品质改善的依据。品质指标的内容包括：
①说明指标名称、理论基础；
②定义与说明；
③资料要求；
④资料的要素；
⑤计算公式包含条件与排除条件；
⑥可能的资料来源；
⑦比率的计算。
三、品质指标的应用
为了解品质指标的应用方式，以马里兰州医院协会的“有记录的病患跌倒”为例，说明医院进行监测及改善的过程。

（一）理论基础
预防跌倒是急性医疗机构护理管理中非常重要的一环，若未能提供安全环境，导致病人跌倒甚至损伤，可能导致延长住院天数、降低活动力及产生合并症。跌倒会影响病人的安全感及心理健康，病人可能会因为害怕跌倒而影响复健的意愿。导致病人跌倒的原因包括：病人健康因素、药物或麻醉的反应及外在环境因素等。
（二）定义
1.跌倒：指病患因意外事故跌落至地上。
2.有记录的跌倒：是指在病房上有正式的记录的意外事件报表，或其他病人记录表的跌倒事件。
3.伤害：是指造成身体部分结构或功能的中断，如骨折、扭伤、切伤、瘀伤或是旧伤恶化，如背痛。
4.跌倒原因：
（1）病人健康因素
（2）手术、药物或麻醉反应
（3）环境中的危险因子
（4）其他因素
5.病人住院日的计算：指医院在特定时点所计算的照护病人数（一般医院多半是在午夜时计算）。
6.总住院人日数：计算收案期间内每日的住院人日总和。
7.损伤严重度分级：
（1）第一级：皮肤小擦伤、挫伤、撕裂伤。
（2）第二级：扭伤、大或深的撕裂伤。
（3）第三极：骨折、意识丧失、身心状况改变。
8.资料要求及计算（注：此为台湾的计算方式）：
（1）有记录的跌倒发生率=（跌倒总件数/总住院人日数）*100%。
（2）不同原因的跌倒发生率=（不同原因的跌倒件数/有记录的跌倒总件数）*100%。
（3）跌倒造成的伤害率=（造成伤害的跌倒总件数/有记录的跌倒总件数）*100%。
（4）不同伤害程度发生率=（不同伤害程度的跌倒总件数/有记录的跌倒总件数）*100%。
（5）重复跌倒发生率=（发生一次以上跌倒的病人数/发生一次或一次以上的跌倒人数）*100%。
（三）指标比较的方式
指标比较的范围包括医院本身、台湾地区、美国、非美国区域及国际性的比较。比较的方式有：
1.医院本身的指标值与台湾地区医院的统计值（平均值、第25百分位值、第75百分位值）相比较。
2.医院本身的指标值与国际的统计值相比较。
3.医院本季度的指标值与过去的指标值相比较。
4.自行计算平均值加减一个标准差的数值范围，以观察医院的指标值是否坐落于大部分医院数值范围内，并注意相对的概念。
四、“台湾医疗品质指标计划”季报表的含义
1.未经加权的平均值（unweighted mean）：即各提报医院比率相加除以提报医院总数，在计算该指标平均值时，视各院平等，未考虑各医院间特性的差异。

2.加权后的平均值（weighted mean）：即各医院提报资料分子相加除以各分母相加所得的值，在计算该指标平均值时已考虑各院的差异。
3.标准差（standard deviation）：在平均值加减一个标准差（mean±1S.D.）的数值范围内包含了约三分之二（68.26%）提报该指标医院的指标值。标准差愈小代表提报指标值范围较集中。
4.第25百分位值（25th percentile）：即有百分之25提报该指标资料的医院其指标值低于此数值。
5.第75百分位值（75th percentile）：即有百分之75提报该指标资料的医院其指标值高于此数值。
6.家数（count）：指提报该指标资料的医院家数。
医院参加“台湾医疗品质指标计划”者，可从季报表中了解自己医院的品质定位，找出学习的标杆。从文献中也可看到医院重视住院患者跌倒的事件及防范。为了有效减少病人跌倒事件的发生，建立及评值跌倒危险因子评估表，针对每一位住院病人作危险因子评估（病人年龄、意识状态、使用药物、排泄情形、活动度等），筛检出高危险人群，并针对这些病人拟定预防措施，期望经由落实预防措施而减少跌倒发生率，降低病人的意外伤害。
有关跌倒发生率各项指标的报表资料，依据资料分析建立防范跌倒规定，具体作法包括：护理评估
病人住院或转入时，护理评估的内容包括跌倒危险因子，以提醒护理人员辨识高危险跌倒的病患。
护理评估表增列“跌倒危险因子”评估项目：
①意识障碍；
②头晕、晕眩、虚弱感；
③使用镇静剂等；
④排泄不正常或需协助；
⑤活动障碍；
⑥过去一年内有跌倒病史。
当病人评估结果具有一项以上者视为高危险跌倒个案，针对高危险跌倒个案制定防范跌倒计划。
病患发生跌倒时的处理
住院病患跌倒事件发生的24小时内，病患所属的护理站填写“病患跌倒事件记录表”，提报流程为：填表人-白班护士长（夜班护士长）-白班护理督导长（夜班护理督导长）-副主任-主任或会签相关单位主管-医疗品质暨病人安全审议委员会。
不论白班或夜班均需及时处理及报告。白班病患发生跌倒者，由单位护士长处理；夜班病患发生跌倒者，夜班护士长需至病房探视病患，追踪其状况。
举办“防范病患跌倒”的教育研讨会
由护理部品质管理委员会策划研讨内容，分梯次向护理人员教育宣导，包括住院病患跌倒指标监测的目的、资料收集方法、高危险跌倒病患的特征、防跌倒的规范及作业流程等。
制定病患及家属指导计划
1.让病患及家属了解发生跌倒的危险。
2.让病患或家属了解病患正服用一些会导致跌倒的药物。
3.让病患或家属了解目前的行动能力或限制。
4.提供适当的助行器并置放适当位置。
5.使用尿壶放置适当位置。
6.教导呼叫铃的使用，并放置于适当位置。
7.使用床栏或给与适当的约束。
8.教导病患避免姿势快速转换。
以上实施结果，可有效降低跌倒的发生率及伤害率。


来源：中卫护研院