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腺样体肥大是大家熟悉的问题，患病率也是越来越高，研究发现，34%的儿童和青少年患有该病。腺样体肥大最容易导致鼻塞，张口呼吸，孩子打鼾、睡眠影响等问题，严重会导致鼻-鼻窦炎反复，中耳炎、听力受损。出现这些问题，到底该保守用药治疗，还是立即手术呢？孩子腺样体能自己萎缩，那能等其自己好吗？手术就一定能好吗？切除会影响免疫力吗？会导致哮喘吗？今天咱们简单说说： 目 录
- 什么是腺样体，有什么用呢？
- 腺样体为什么会肥大？
- 什么是腺样体肥大？
- 腺样体肥大有什么危害？
- 真有腺样体面容这个问题吗？
- 怎么检查明确腺样体是否肥大？
- 为什么说不要通过CT检查腺样体肥大？
- 肿大程度能决定切不切吗？什么时候需要切呢？
- 要不要和扁桃体一起切呢？
- 腺样体切除有年龄限制吗？
- 怎么手术呢？
- 全麻是否有问题？
- 术后应该怎么护理呢？
- 腺样体通常在10岁左右开始萎缩，那能等吗？
- 切了后，一定能好吗？
- 还会再次手术吗？
- 切了后，免疫力是否受损？
- 切了后，容易导致哮喘吗?
- 大家肯定会问的问题
【什么是腺样体，有什么用呢？】
腺样体也叫增殖体，是一些淋巴组织等组成的免疫器官，和扁桃体在本质上是一样的，因为其位于鼻咽部（下图红框），所以也叫为咽扁桃体。而咱们熟知的扁桃体位于上颚处，应该叫做颚扁桃体，只是最容易别发现，就简称为扁桃体了。
图片来自uptodate
鼻咽部具体就是鼻腔最后部和咽交界处，腺样体呈桔瓣状，如下图所示。
其实，如最上图所示，扁桃体有4组，能直接看到的就是腭扁桃体，这些扁桃体在咽部组成一个环，称为waldeyer 环（咽淋巴环）。大家知道扁桃体是能产生淋巴细胞，淋巴细胞是能杀灭病原的（过程如果大家想看，可以看文章：哪些情况说明孩子是免疫力不足？孩子是免疫缺陷病吗？的第3条），所以，这个环就是防御最前线的兵营，负责消灭吸入和吞入的病原。人是得一刻不停的呼吸的，嘴巴也经常张开，所以咽部是最先受到病原侵袭，也是受病原入侵最多的地方，这个环就非常重要了。
从鼻子吸入的病原，主要就靠位于鼻咽的腺样体搞定了，这是腺样体的第一个功能，防御功能。那肯定有第二个功能对吧？哈哈，是的，腺样体还能遮盖后鼻孔，通过黏附、 过滤等功能，将进入气道的空气变干净，达到对气道的保护作用。那怎么实现这两个功能呢？看第二条。
腺样体为什么会肥大？
想实现上面的功能，腺样体得变得大一些，为啥呢？先说简单的，想遮盖后鼻孔，不得有点体积吗？不然一点点，你能挡住啥呢？所以得变大一些才行。那防御时，为啥要变大些呢？青春期、成年人也要防御，为啥不大呢？考虑可能是因为虽然儿童的免疫系统的结构、功能都发育成熟，该生成的细胞、分泌抗体啥的都没问题。但是没有经历过各种病原的洗礼，各种细胞、抗体的质是不行的，得靠量取胜，所以，就得多生成些细胞在这里，就会变大。
以上这种增大（不用管到底多大），不仅产生良好的保护功能，又不影响呼吸、导致啥不好的反应，可以称为生理性肥大，也就是正常的增大。腺样体生后逐渐增大，在6～7 岁时最大，当人体免疫功能逐渐成熟后，腺样体功能就不重要了，大部分人的腺样体会在 10 岁后逐渐萎缩，成人几乎看不到。那在数据上，到底多大是正常的呢？好吧，在第六条讲。但是事情不是这么简单，还有病理性的增大，也就是没有好处，只有坏处的增大了，就是大家熟悉的腺样体肥大
【什么是腺样体肥大？】
简单说，腺样体肥大就是腺样体出现了肥大，并且出现影响生活的症状。腺样体肥大可由感染或非感染因素引起。虽然咱们说腺样体是免疫器官，但是其本身也会被病原侵袭感染的，而感染后，就会出现发炎等问题，就像扁桃体炎一样。
炎症时会肿大家都能有印象，这是炎性渗出和增生的结果，各种炎性细胞、因子在炎症处抗击病原，聚集起来就肿大了；另外，渗出液增多也会导致肿大，液体增多会稀释病原，有利于杀灭。炎症过程中，好些细胞会变质、坏死，而为了修复这些地方，就会有细胞增生，增生也会导致肿胀。如果仅有一次急性感染，那么腺样体肿大后，就逐渐恢复了，没啥大问题；但是如果长期反复的感染，那腺样体就会不停的肿大，出现过度的、持久的增生，就会阻塞鼻咽处，出现鼻塞、打鼾等症状，就称为腺样体肥大了。
图片来自：https://www.wikipedia.org/
而腺样体也伟大，处于第一防线，并且本身也坑坑洼洼的，容易将细菌病毒留在自己这里，牺牲自己，保护其他器官，使得感染经常反复。感染原因里面，腺病毒，冠状病毒（普通的，不是这次的），柯萨奇病毒，巨细胞病毒，EB病毒，单纯疱疹病毒，副流感病毒和鼻病毒；α-，β-和γ-溶血性链球菌 ，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，淋病奈瑟氏球菌，白喉棒状杆菌，衣原体和肺炎支原体等与其相关。除了感染因素外，其他能刺激腺样体的因素也会导致其肥大，比如胃食管反流病，过敏性疾病，香烟刺激。如果找不到感染因素，要像这方面考虑下，尤其是过敏和长期暴露于香烟刺激。
【体肥大有什么危害？】
这个可以理解为，一个进气的管子被阻塞了一部分之后出现的后果。这个管子，前通鼻腔，后通咽部。最常见的表现就是鼻塞、打鼾、张口呼吸，这都是鼻腔的通道被阻塞后的结果，管腔变窄，气流通过时就会出现异常声响，就是打鼾声，鼻腔这个通路不通畅了，但是肺内空气不能缺，就只能走嘴巴，出现张口呼吸。长期鼻塞会出现嗅觉障碍；还可能会因为通气差、分泌物、病原潴留导致鼻-鼻窦炎，孩子会抱怨面部疼痛或涨感。长期的张口呼吸，会导致特殊的面容，具体见第五条。腺样体肿大后，会压迫到下方的咽鼓管开口，导致咽鼓管阻塞或者病原通过咽鼓管进入中耳，而咽鼓管是保证中耳内压力正常的通道，阻塞后会导致听力减弱，耳痛，耳鸣，分泌型/化脓性中耳反复感染。
还有些孩子，因为炎症导致鼻涕分泌增多，会有老是流鼻涕表现；腺样体肥大还会导致慢性咳嗽，因为腺样体处的炎性渗出物、鼻咽分泌物向后滴，刺激咽喉、气管导致咳嗽，这种称为上气道咳嗽综合征，晨起时明显；还会因为长期炎症介质刺激，产生刺激性干咳，严重出现喘息；患儿因为炎症，会出现口臭表现。腺样体增大合并扁桃体增大，是阻塞性睡眠呼吸暂停的重要危险因素，这个病就是睡觉打鼾，睡着睡着，会出现呼吸暂停、咳嗽或者窒息等。夜间睡眠不安，会继发精神不佳、脾气暴躁、学习障碍等问题。
【真有腺样体面容这个问题吗？】
是否因为腺样体肥大，导致慢性口呼吸，从而出现特殊的面容，这个问题存在争议。理论上，口呼吸会导致面部狭长、硬腭高拱、下颌内缩这样的面容，如果是腺样体肥大的导致的，之前会称为「腺样体面容」。但是现在虽然很多资料也会写「腺样体面容」，但都会加以注明是可能导致或者说还不明确。
图片来自：Cummings Otolaryngology.3rd.2015.
口呼吸之所以导致这些面容表现，是因为口呼吸时，舌头会下降，不能紧贴上腭部并对其施加侧向压力（鼻呼吸时是可以的），这样上颚（硬腭）部位就会高拱，上牙弓就会变窄，这样面部就会狭长，同时口呼吸时，上下牙不会接触互相挤压，那恒磨牙会过度的生长，变得更长，导致下颌更向后，向下，这样就出现了脸更长、下颌内收表现。但是以上说法还没有被完全证实，有的研究认为是这样，有些则不符合；另外多久的口呼吸能导致这个面容也不知道。所以，目前不是说只要有腺样体肥大就会出现特殊面容。[size=0.875em]六
【怎么检查明确腺样体是否肥大？】
目前主要有两种检查方式，判断腺样体是否肥大。1.鼻咽侧位片（ X 线）：
就是给孩子拍个侧脸的X线，能看到腺样体的大小以及占鼻咽腔宽度的比率，来评估腺样体肥大的程度。
上图中，黑色箭头就是腺样体，图片来自 Pediatric Airway Disease Chapter 30, 1811-1903
另外，检查时，让孩子下颌稍抬高，鼻吸气，避免哭闹，因为哭闹和吞咽时，软腭会上抬，导致鼻咽腔变窄，会显得腺样体更大。这个检查的优点是非侵入检查，孩子不难受，数据客观，缺点是有一点放射性，但是完全不用担心对孩子有什么副作用，其辐射就像坐了次飞机受到的辐射一样那怎么看腺样体大小呢？就是看腺样体把鼻咽管堵了多少，先看示意图图：
点击看大图
上图中A是腺样体的最大直径，N是鼻咽管的宽度，A/N就是腺样体占鼻咽管的比例。A怎么测量呢？先找出腺样体最凸起的点，就是上图中的A'点，然后沿着枕骨斜坡做个切线B，A线就是A'点到B线的垂直距离。N怎么测量呢？找到硬腭的后上缘为起点C'，然后找到翼板跟后上缘D'，之间的连线就是鼻咽管的宽度。下面是实操图，下图的黄线是腺样体长度，黑线是鼻咽管的宽度。
Case courtesy of Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org, rID: 49379
那多少是正常呢？其实这个只有个大体的数据，发明A/N的作者的数据如下，红框是A/N的值：
能看到，到5岁左右时，比值最大，但也没有超过0.59，国内学者根据这个方法，研究了国内儿童的数据，最大不超过0.6，也就是60%，所以，目前认为小于60%就是正常的。同时，国内目前多把0.61-0.7定义为中度肥大；大于0.7为病理性肥大。2.鼻咽镜检查：
将内窥镜经过鼻子进入，直接观察腺样体堵塞后鼻孔的程度。
上图箭头处是腺样体，几乎阻塞了全部的后鼻孔这种检查没有辐射，就是检查过程会有些不舒适（孩子能适应的），并且这个结果和医生的水平有关，诊断上主观性大，因为内镜深入的位置和角度不同，得出的结果会有不同。
上图C中，Ad是腺样体，整个虚线包裹的范围是后鼻孔（Cho），用腺样体大小除以后鼻孔，就是阻塞的比值。25%及以下：I度；26%-50%：II度；51%-75%：III度；76%-100%：IV度。通常把III度以上且伴有临床症状的，考虑诊断为腺样体病理性肥大。以上检查的结果，和手术后切除后看到的腺样体大小差不多，说明检查非常好了，但是准是准，却不能以这个作为手术的指标，哈哈，看到这里，是不是觉得上面白学了？那以什么决定是否做手术呢？看第八条。[size=0.875em]七
【为什么说不要通过CT检查腺样体肥大？】
因为第一，针对腺样体的检查，用x线和内镜完全够用了，即使要手术，这些检查提供的结果也完全够用了。第二，儿童正处于快速发育中，细胞分裂快，对辐射更加敏感，进行头颅CT检查，可能会导致以后癌症几率增加。
但是这个结论目前还没有明确。有研究认为，在15岁之前进行过多次CT扫描的个体，被发现在第一次扫描后的十年中罹患白血病，脑肿瘤和其他癌症的风险增加。但是，单次CT扫描对癌症的终生风险很小，对儿童进行的每10,000例扫描中有大约有1例癌症。但是在2018年的一篇系统综述认为，虽然目前的流行病调查确信头颅CT会导致孩子肿瘤增加，但是这个综述通过分析16个研究，最后得出的结论是，做头颅CT的0-18岁孩子中，新发脑瘤的相对风险值RR1.29（95％CI0.66-1.93）,虽然这里的风险提高了1.29倍，但是CI值包含1，是没有统计学意义的。说人话就是不能说头颅CT提高了肿瘤风险。所以，是否头颅CT会增加癌症的风险，需要更多的研究。那有点风险，我们就不想让孩子承担，所以对于腺样体肥大这种没必要进行CT检查的，就不用了。提示一下，这里不是说禁止所有孩子使用CT检查，对于一些颅内病变的，需要手术治疗的，该检查还得检查。
【肿大程度能决定切不切吗？什么时候需要切呢？】
肿大的程度不代表临床症状的程度，严重程度不只和肥大的程度有关，所以，尽管检查能比较准确的估计腺样体大小，但是这个值对临床治疗上的指导不大。有时认为，A/N大于70%要考虑手术切除，但是这个不能当做决定性标准，更重要的是结合临床症状。啥意思，就是即使腺样体没有这么大，但是孩子症状重，该切也得切。那腺样体切除的标准有哪些呢？这个目前没有统一的指南，2002年Laryngoscope杂志给了个标准，里面就两条，1是反复的慢性鼻窦炎或者腺样体炎，2是中耳炎。18年过去了，经过现在对各种研究的总结，目前推荐标准如下：1.有阻塞性睡眠呼吸暂停表现，同时扁桃体增大的，进行腺样体-扁桃体联合切除。2.患儿的腺样体肥大，伴随的中度鼻塞症状(张口呼吸、闭塞性鼻音或嗅觉障碍)，已持续至少1年，并且保守治疗(比如使用6周鼻用糖皮质激素治疗，比如使用1月的抗生素)效果不佳。
图片来自：The So-called, “ADENOID FACIES”
这条里，如果鼻喷激素有效，可以持续使用半年，如果没问题了，就不用手术了。对于抗生素，国内各地做法不一，有使用2周看效果的，有根据是否感染使用的，有根据伴随的中耳炎或者鼻窦炎用药的，确实挺乱的，但是如果治疗了2-3月还没啥效果，那就切吧。3.慢性鼻窦炎，反复发作，药物治疗不佳。4.反复的急性中耳炎（化脓性）或慢性渗出性中耳炎患儿，伴有上几条表现，建议切除。5.腺样体肥大症状明显，并且已经出现特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建议进行手术，但是效果不能确定。[size=0.875em]
【要不要和扁桃体一起切呢？什么时候需要切？】
要不要切扁桃体，根据扁桃体切除指征来，有以下指征的，同时切除：1.孩子2岁以上，扁桃体肥大，有阻塞性睡眠呼吸暂停，需要联合切除。2.反复咽喉感染（咽炎、扁桃体炎）：在之前的1年内发作7 次或更多次。在之前的2年内，每年发作5次或更多次。在之前的3年内，每年发作3次或更多次。这里的咽喉感染发作至少要包含以下一条：口温≥38.3°C，颈前淋巴结增大(＞2cm)或有压痛，扁桃体有渗出物，A组β溶血性链球菌培养阳性。
对于达不到以上发作次数标准的孩子，随着年龄长大，扁桃体有自行恢复正常的可能，对症处理就行，不用切除。但是如果是A组β溶血性链球菌感染，使用抗生素效果不佳，或者导致咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿，或者有风湿性心脏病史的，也建议切除。
切不切腺样体是根据症状，而不是根据年龄的，所以没有什么年龄限制，3岁以下也能切。目前，好多时候会在4岁以上切腺样体，怕过早切影响免疫功能，其实这个不是必要的，没啥大影响，在第十七条会写。
【怎么手术呢？】
对于孩子而言，要全麻下进行切除术。现在多进行的是内镜下低温等离子射频腺样体切除术，医生能在显示器上看到腺样体，操作精准简单，并且几乎不流血，手术很快，对孩子没啥影响，第二天就活碰乱跳的，效果非常棒。具体手术过程我也不知道，不班门弄斧啦，略过喽。
【全麻是否有问题？】
没问题，0-3岁小朋友，接受一次全麻，不会对其智力有影响，不会变笨的。所以，不要因为这个担心，就不给孩子做手术。麻醉是个伟大的发明，该用就用啊！
【术后应该怎么护理呢？】
这是个小手术，没有并发症的单纯的腺样体切除术，当天做完就能回家，当然不是所有医院都能这样，有些会呆个1-3天出院。另外，小于2岁的孩子，有阻塞性睡眠呼吸暂停等疾病的孩子需要留院观察。这个手术不影响饮食，孩子想吃啥就吃啥，大点孩子吃点冰淇淋也挺好，凉凉嗓子止疼。前两天你怕孩子受不了，给孩子吃点稀的也随你啦，不然你也不放心。
术后当天，孩子咽部手术部位可能会有些分泌物，有些孩子打呼噜可能会更响一些，不用怕，过1天就好了。回家后注意前2周，避免运动量太大的活动、激烈的运动就行了。其他的护理就是对症处理了，比如孩子可能有疼痛（咽部等）感觉，那就可以使用泰诺林止痛。前几天可能有发热表现，使用美林或者泰诺林退热就行，不需要使用抗生素。
【腺样体通常在10岁左右开始萎缩，那能等吗？】
不行。正常的腺样体是在10岁左右逐渐萎缩的，但是已经病理性肥大的，不断的受到刺激，可能会越来越大呢。而这种肥大，会让孩子特不舒服，对孩子健康影响大，所以，必须切的时候就切，别老是抱有侥幸心理。另外，如果达到了手术指征，也别老想用保守治疗的方法了，浪费时间、让孩子难受的几率，比能治疗好的几率大的多得多。早切早轻松。
【切了后，一定能好吗？】
这个谁也不敢打包票，但是只要诊断明确，如果没有其他相关疾病，效果是非常好，几乎是做一个好一个。做完当天或者第二天症状就没了或减轻了，好些家长说，孩子突然不打鼾了，睡眠舒服了，反而会不适应。
资料提示，术后各症状的改善率为74%-87%，所以，这是个非常值得做的手术，孩子真的会一下子轻松了。那没有好转的是因为什么呢？可能是导致孩子有打鼾、流涕、鼻塞的还有其他原因，比如孩子严重鼻窦炎的，鼻腔结构有异常的等等。
【还会再次手术吗？】
之前因为不能在影像下进行刮除术，所以可能刮不干净，会导致残留的腺样体会再次增生肥大，可能需要再次手术。
但是现在手术条件好了，看着视频进行手术，会切除的很干净，极少数还会出现这个问题，很少要再次手术了。
【切了后，免疫力是否受损？】
这个目前很有意思，总体而言，会有一点损伤，但是无关紧要。哈哈，和目前其他文章说的不一样吧，不急，继续看。2019年一个队列研究显示，给3岁以下儿童进行腺样体切除术（还可能联合扁桃体切除）后，术后1个月时，孩子们的免疫球蛋白A（IgA）会显着降低，但是仍在正在范围内，其他免疫指标无变化。到术后3个月时，所有免疫指标（各种淋巴细胞和免疫球蛋白）和术前相比没有变化。并且在术后1月和3月，孩子们呼吸道感染性疾病风险没有增加。
看到这里，其实感觉挺高兴的，因为腺样体虽然承担着小朋友的免疫防御方面的功能，但是摘除后，其他的免疫器官会发力，很快的把缺的功能补充上，不会让孩子感染，还是不错的。但是，下面这个丹麦长达30年的，对120万儿童，至少研究到10岁，部分追踪到30岁的研究有些不同意见。这个研究最后的结果是，进行腺样体切除的孩子，在以后的生活中，其发生上呼吸道疾病（不仅是感染）的风险是不切除的1.99倍（RR：1.99，95%CI 1.51-2.63），扁桃体切除的是2.72倍（RR：2.72; 95% CI, 1.54-4.80）。进行腺样体和扁桃体联合切除术的孩子，患感染性疾病的风险增加17% (RR, 1.17; 95% CI, 1.10-1.25)，但是因为这些感染性疾病太普遍了，绝对风险增加了2.14%，这个数值就看着很让人放心了。所以，切除后，可能会稍微增加一点点感染性疾病的风险，对免疫力稍微有些损伤，但是完全不用放在心上，该切就切吧。
【切了后，容易导致哮喘吗?】
网上有信息说，切了腺样体后，会导致哮喘的几率增加，这是真的吗？关于这个的研究，目前的结论不一。有研究发现，切除了腺样体和扁桃体后，哮喘发作和症状得到了明显的控制，这些研究中，基本都是为了阻塞性睡眠呼吸暂停进行的腺样体和扁桃体切除。
但也有研究发现，腺样体切除后，哮喘的患病率反而会增高，土耳其的研究提示，哮喘患者中，早期接受了腺样体切除术和/或扁桃体切除术的更多，接受这些手术将哮喘的风险增加1.96倍，上面丹麦那个120万人的研究认为，进行腺样体切除术后患哮喘的风险是1.45倍（RR = 1.45；95％CI 1.33-1.57）。总结下，目前可以认为，如果是孩子有阻塞性睡眠呼吸暂停、有哮喘，那切除后，哮喘症状会有好转，如果之前没有哮喘，那哮喘的患病率可能会提高。但大家记住，即使会是哮喘率升高，该切也得切。
【大家肯定会问的问题】
大家肯定会问，保守治疗里面，除了使用抗生素、激素外，还有别的方法吗？中药或者推拿有没有效果？别的方法我能回答，比如鼻涕多的要洗鼻涕，每天多洗几次，真正的用洗鼻器洗，不是自己用手接点水洗啊。其他药物就基本不需要了，比如促进鼻涕排除的药，比如减鼻充血药。比如真的过敏的孩子，避开过敏原，花粉过敏的，春天做好预防，全年过敏的，注意室内尘螨等的清除，进行抗过敏治疗等。哦，对了，还得强调，家里别有烟味！家长别抽烟！第二个问题，确实不知道，因为不懂，所以我不会给孩子用，嗯，大家也别问我了。
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发表于：2020-4-16 10:00:03 3741
来自： 辽宁抚顺
