高钠血症需警惕，以免发生脑死亡

【病情观察记录】
患者男性，50岁，因“突发意识不清伴右侧肢体无力1小时余”于2020-3-16 09:00入院。患者高血压病史5年，血压最高达190/？mmhg,平时未规律服用药物。患者有吸烟史30年，每日吸烟约10支，偶有少量饮酒史。入院后遵医嘱给与患者吸氧，心电监护，脱水降颅压药物输液治疗。
入院诊断：1.左侧基底节区脑出血，2.高血压病3级。
3.16 12:35患者在全麻下行左侧基底节区脑出血开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，术后安返病房。术中总输液3300ml，其中晶体2300ml，人工胶体1000ml，总失血量400ml，总尿量1200ml。
3.17 患者 15:50 BP90/60mmhg↓HR130次/分↑，呼吸40次/分↑，遵医嘱给予患者加快补液，多巴胺升压、氨茶碱平喘治疗。病情危重，于17:40转入ICU继续治疗。
ICU诊断：
1.左侧基底节区脑出血，开颅血肿清除、去入IC骨瓣减压术后；2.休克（神经源性、心源性、感染性）3.高钠血症。

【案例思考】
患者术前患者动脉血气示：血Na+ 146 mmol/L，K+ 3.2 mmol/L，Cl- 116 mmol/L，Ca2+ 1.0 mmol/L，Glu 7.4mmol/L。结合病史，考虑合并高钠血症。是什么原因导致患者在短短的一天中病情发展的如此之快。首先我们先来了解一下什么是高钠血症，他在其中担任着什么角色？

【知识延伸】
血清钠浓度＞145 mmol/L时为高钠血症，血浆皆为高渗状态，但体内Na+总量有减少、正常和增多之分。常见于血液浓缩导致浓缩性高钠血症,根据细胞外液量的变化可分为低容量性、高容量性和等容量性高钠血症。
正常血清钠浓度为135-145 mmol/L正常血浆渗透压为280-310mmol/L   血浆渗透压 (mosmole/kg in water) = (2 × 血浆钠离子浓度.in meq/L) + (血浆尿素氮浓度. in mg/dL/2.8) + (血糖浓度. in mg/dL/18)

【水与钠平衡的调节】
成人钠的生理需要量为1-2mmol/Kg﹒d，婴儿的需求量更大。
健康人的肾脏可以根据钠的实际摄入量0.25-6+ mmol/（Kg﹒d），精密调控钠的排泄。这一过程由神经体液系统调控，包括RAAS、ANP、ADH、PTH、SNS。
（1）渴感

（2）抗利尿激素

（3）醛固酮


【案例分析】
在护理此病人的过程中我们需要注意什么？
（1）为保证血流动力学稳定的同时，尽量少用或不用含盐液体，纠正体液的高渗状态。静脉补液采取5%葡萄糖+胰岛素和羟乙基淀粉，限制钠输入量，根据动脉血气监测血钠水平，调整纠正高钠血症的速度。根据中心静脉压调整补液量和速度。去骨瓣前给予托拉塞米和倍他米松。
（2）重视血糖水平的监测和胰岛素使用。可根据动脉血气分析，调整胰岛素使用量。高钠血症往往与高血糖并存，且高血糖也会影响高钠血症预后。脑损伤本身可导致血糖升高，高血糖又可使脑损伤后神经系统临床结局恶化。葡萄糖溶液因不含钠盐，胰岛素又促进细胞摄取和利用葡萄糖，可为受损神经细胞提供糖原。应用较大剂量的胰岛素，为能良好控制血糖的下降速度，应采用静脉输液，避免皮下注射。理论上和习惯上应输入生理盐水，待血糖明显下降后改用5%的葡萄糖溶液。需注意应确保血糖浓度的逐渐下降，若不能有效下降，随着生理盐水的输入，可能会进一步加重高钠和高渗血症，有条件者可用微泵注射，这样可较好控制氯化钠的入量。当然血糖浓度下降的速度也不应过快，否则将导致血浆渗透压的迅速降低，水分大量进入红细胞发生溶血，进入脑细胞发生脑水肿，以及低血容量休克的危险。待血糖浓度下降至8～12mmol/L后，即认为达到适当水平，不需要，也不应该降至正常水平。 
（3）增加补液量：在血压不稳定的，应同时输入胶体;在血压稳定时，应迅速增加水的摄入和输入。常用静脉补液多为5%葡萄糖液和生理盐水，难以控制糖和钠离子的输入，因此应以摄入为主，能自主进水的患者，可自主饮水，每天饮水量＞2000;否则应通过胃管补充。 
（4）及时控制高热、高钙、低钾、胃肠道液体丢失和不恰当的利尿剂使用的潜在致病因素。此类患者应实施体温监测，根据动脉血气结果补充电解质，合理使用利尿药。因高钠血症治疗过程中主要并发症为脑水肿，水分可迅速进入细胞，而溶质平衡需要数小时或数天才能建立。
总的来说，在护理对于已经发生和术后可能发生或加重高钠血症的患者，应选择合理的液体治疗方案，限制含钠液的使用，加强血钠、血糖和血流动力学监测，同时应警惕医源性高钠血症和高血糖。

【经验分享】
（1）补液种类不同溶液对循环血容量的补充不同
5％葡萄糖不含电解质分布均匀静滴1L –75ml
0.9％生理盐水分布细胞外液静滴1L –200ml
低渗性盐溶液介于以上二者之间
胶体溶液补充更多
（2）补液途径：纠正高钠血症可以经肠内或静脉给予低渗性液体，如果能够有效利用肠道时，首选肠内途径。高钠血症的治疗原则是治疗原发病，防止水继续丢失和纠正低血容量。合适的治疗前提是正确评估高钠血症患者的容量状态。及时了解患者血钠升高的水平、升高的速度及高钠血症持续的时间。
（3）纠正速度：当血清钠浓度变化缓慢或为慢性病程时，CNS的细胞会增加细胞内渗透压，从而避免细胞内水分的丢失和脱水。这一过程在血钠浓度变化后约4小时开始出现，4-7天达到稳定状态。
急性高钠血症（几小时内）对血清钠浓度纠正的耐受性较好，因为脑细胞还没有完全适应失衡状态。然而过快的纠正血钠水平会导致死亡率的增加。


【参考文献】
[1]Zacharia BE, Bruce SS, Goldstein H, et al. Incidence, treatment and survival of patients with craniopharyngioma in the surveillance, epidemiology and end results program. Neuro Oncol, 2012, 14（8）：1070-1078.、[2]沈祖佑, 宋怡静, 沈美芹,  脑出血急性期血清电解质紊乱的特征与预后的关系，中国危重急救医学, 1996, 2:94[3]Laczi F. Diabetes insipidus：etiology, diagnosis, and therapy. Orvosi Hetilap, 2002, 143（46）：2579-2585.[4]刘敏, 王智光, 闫朝丽, 等. 以脑出血首发的颅咽管瘤手术及放疗晚期尿崩症合并高钠血症1例. 实用医学杂志, 2012, 28（13）：2275.