颅内动脉瘤栓塞术护理的重要性

颅内动脉瘤是颅内动脉管壁的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血(sub arachnoid hemorrhage，SAH)的首位病因，在脑血管疾病病因中位居第3位，其死亡率和致残率占脑血管病死亡患者的22%-25%，并呈一个逐渐递增的趋势。

动脉瘤破裂首次出血的死亡率约为15%-20%，未及时诊治2年内的死亡率达75%-85%，50%以上的破裂动脉瘤存活者可遗留不同程度的残疾。未破裂动脉瘤患者常无明显不适，部分患者由于动脉瘤的占位效应，可以出现颅神经麻痹等局灶性症状。[1]因此，颅内动脉瘤早期治疗显得尤为重要。
随着介入材料和介入技术的不断发展，血管内栓塞治疗颅内动脉瘤是安全、有效、和微创的治疗手段、充分的术前准备、术中的密切配合、术后护理对促进病人早日康复具有重要意义。


术前护理
1、病人准备
严格执行查对制度，全面评估患者。核对患者腕带信息，及手术方式，观察患者的神志、意识、瞳孔、生命体征变化，询问患者有无过敏史。双侧腹股沟备皮，并留置导尿。
2、一般临床检查
心电图、血、尿、大便叁大常规、凝血、肝肾功、血糖等实验室化验结果。
3、影像学检查
X线胸部平片，心脏彩超：CTA、MRA、DSA
4、术前用药
术前2小时给予尼莫地平泵入，以防止脑血栓痉挛，利于术中操作。


术前健康宣教
1、术前12小时禁食，6小时禁饮。
2、向患者简述治疗的目的、手术方式、安全性能及注意事项，使患者消除思想顾虑，减轻心理负担，保持平静的心态接受治疗。
3、讲解控制血压重要性。定时测量血压，维持血压在正常水平或稍低于正常。防止动脉瘤破裂。

术中护理
1、器械准备
无菌包、动脉鞘、泥鳅导丝、压力连接管、导引导管、Y型伐、微导丝、微导管、弹簧圈、可脱性球囊、液体栓塞剂（如醋酸纤维素聚合物）、电解脱器、血管内支架、液体加压袋、瞳孔笔及烧水壶等。
2、药品准备
动脉瘤栓塞需全身肝素化，按体重50-70iu/kg静脉注射，用氯化钠注射液稀释后应用。除血管性介入常用药外，另备氟哌啶醇、哌替啶、硫酸阿托品、东莨菪碱、尼莫地平注射液、罂粟碱、20%甘露醇等。
3、术中卧位
协助患者取平卧位，固定好头部及四肢。宜选用患者左侧肢体建立静脉通路，便于医生操作及术中急救时使用。
4、术中观察
严密观察生命体征变化连接心电监护仪，保持呼吸道通畅。密切观察患者神志、心率、血压瞳孔的变化，因为交换导丝或放入弹簧圈时可能引起动脉瘤破裂，从而导致患者心律失常、血压升高、瞳孔散大，一旦发生动脉瘤破裂，立即与手术医生配合，遵医嘱立即止血降压及时中和肝素，按1;1比例抽取鱼精蛋白中和肝素，减少造影剂用量，快速完成动脉瘤栓塞。
必要时与外科手术医生配合进行开颅手术。如出现呼吸心跳停止立即行心肺复苏进行抢救。
5、防止术中血栓形成
在微导丝进入血管时应使用加压袋，袋中液体为肝素盐水，加压持续管腔内冲洗，避免血液凝集产生血栓形成。在血管造影术期间替罗非班氯化钠可与肝素连用由静脉输注，起始推注剂量为10ug/kg,在3分钟内推注完毕，而后以0.15ug/kg/min的速度维持滴注。
6、预防脑血痉挛及迟发性脑缺血
术中血管痉挛引起脑梗死是手术的常见并发症之一。术中一旦发生，手术医生立即停止手术，遵医嘱给与罂粟碱注射液经微导管缓慢注入，必要时加用尿激酶缓慢用药即可。

术后护理
1、按血管性介入术后护理常规
2、预防脑水肿
遵医嘱在20-30分钟内滴完20%甘露醇250ml。因为甘露醇不仅可脱水、降低颅内压，还可以增加脑血流量，保护脑组织。静脉滴注时避免外渗。
术后颅内术后颅内压增高和原有高血压者应保持较高血压水平，以提高脑灌注压，满足患侧脑组织供血。一般控制在130-150mmHg/80-9OmmHg对于填塞不完全的病人，必要时采取控制性低血压治疗，控制收缩压在150mmHg以内，平均动脉压74-93mmHg,根据血压变化调整药量。[2]
3、扩张血容量
遵医嘱给与补液，降低血液粘稠度，防止术后血栓形成。


并发症护理
1、脑出血、动脉瘤栓塞后再出血
是血管栓塞术后最严重的并发症之一，多因血压波动，过度灌注和术中应用抗凝治疗导致凝血机制改变引起。[3]术后严密观察病情变化，对血凝状态进行严密监测,严格控制血压将血压控制在130/70mmHg。
2、脑血管痉挛
是颅内动脉瘤术后常见的并发症之一，病人出现神经功能障碭，如头痛。反应迟钝。肢体功能障碭加重，均可能是脑血管痉率的表现。应立即通知医生进行积极有效的治。及时应用尼莫地平，法舒地尔等药物扩张血管”。
3、血管栓塞
是颅内动脉瘤血管栓塞术后容易出现的并发症，各种原因造成脑血管痉率，血压低，血容量低致脑灌注不足，相对高凝状态是发生血栓的主要诱因[4]严密监测出凝血时间及凝血系列变化动向，观察足背动脉搏动，皮肤温度，颜色，感觉是否正常，按时按摩双下肢，防止下肢静脉血栓形成。

出院宣教
1、注意休息，避免劳累。
2、积极控制血压、
3、遵医嘱按时服药
4、按时复查，3个月、6个月、一年复查一次，如有不适，立即随诊。

作者：李辉 殷文弟

单位：延安大学咸阳医院

参考文献
[1] 顾大群.颅内动脉瘤血管内治疗临床研究.南方医科大学博士论文.2013
[2] 肖书萍、陈冬萍、熊斌.介入治疗与护理.第叁版.人民卫生出版社.
[3] 段传志、黄庆、李铁林、等。机械可脱式弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤[J].国外医学；脑血管分册.2000：12，：367.
[4] 陈宏玲、刘振川、陈明慧、等。颅内动脉瘤介入栓塞治疗蛛网膜腔出血的护理[J].中华护理杂志，2006，41(7)：620-621.