脑卒中患者运动功能与肌力评估知多少？——附多种相关...

       脑卒中( cerebrovascular accident,CVA ) 是中老年人的常见病、多发病, 在脑卒中生存者中,病残率约70 %- 80 %, 严重影响患者日常生活, 也增加社会及家庭负担。脑卒中后最早、最主要的临床表现常是运动障碍，主要表现为力弱、自主运动控制的丧失、痉挛、深感觉异常等，由此影响患者的日常生活能力及社会参与能力。因此促进或改善患者的运动功能是CVA 康复的中心任务。而及时、有效的评定对于指导脑卒中患者的上肢和手功能康复治疗、评价治疗疗效、预测功能恢复均有重要的作用。

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1. 脑卒中后力弱的原因

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      脑卒中后力弱的原因可从肌力产生的结构性因素（肌肉大小或横截面积）、力学因素（肌肉的长度和张力关系、力量和速度关系）及神经因素三个方面来考虑。任何影响这三个方面的因素，均可导致肌力受损。

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2. 肌力与功能改善的关系

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      脑卒中后患者功能的改善与基础肌力水平相关，对于一定难度的功能活动，在肌力较弱时，肌力的增加并不能引起功能的显著变化，到达一定的阈值后，随着肌力的增加功能提高很快，并逐渐到达一个平台期，此后肌力再继续增加，对功能的改善也无明显影响。具体如下所示：

由此，我们可以总结出：

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①

要完成功能活动必须达到一定的肌力阈值，肌力阈值与活动的难易程度有关，在达到此阈值之前即使增加了肌力，对功能改善可能影响不大，如图 1曲线上升前的平直段及图2的C段；

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②

肌力达到一定的阈值后，在一定的范围内肌力的增加对功能的改善作用很大，如图1的曲线的上升段及图 2 的B段，提示在这一阶段肌力增加为功能改善的必要因素；

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③

当肌力增高到一定程度后，肌力的增加对功能的改善作用不大，如图1曲线上升后的平直段及图2的A段，提示当肌力到达一定程度后，功能的继续改善可能与其他因素如环境及任务的特异性等有关，在该阶段进行肌力训练可以维持肌力，但需结合其他功能相关性训练进一步改善功能。

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3. 脑卒中后运动功能的评估

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（1）定性评价法：“Bobath 运动模式测量表”是用定性描述的方法证明治疗或自然恢复情况的变化，但是，是具有争议的, 加上 Bobath 评价表繁琐、费时,在正规研究中很少使用。

（2）定量评价法：临床上常用的定量化评价方法主要有两大类：一类是以肌力变化为标准, 另一类是以整体运动模式的改变为标准。

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①

以肌力降低为标准的方法，即徒手肌力检查法，检查室要求受试者在特定的体位下，分别在减重力、抗重力和抗阻力的条件下完成标准动作。测试者同时通过触摸肌腹、观察肌肉的运动情况和关节的活动范围以及克服阻力的能力，来确定肌力的大小。以肌力为基础的方法操作简便, 有些专家仍在使用, 但在评测时, 必须考虑共同运动、联合反应等的影响, 否则结果是不可靠的。评定标准如下:

②

以整体运动模式改变为标准的方法：对共同运动向分离运动的转化过程进行分级的方法更为合理, 是目前国际上比较通用的方法。量表种类很多, 主要有以下几种：

1）Brunnstrom 偏瘫分级表：Brunnstrom 评价法可靠、有效、简单、易用, 但其致命弱点是不敏感, 分级过粗, 从测量学角度看还不是一项标准测量。量表内容如下所示：

2）Fugl-M eyer 评定法（Fugl-Meyer Assessment, FMA）: Brunnstrom 基础上建立的定量化的方法——FM A ( 1975) , 是应用最广、研究也最多的一种, 具有较高的有效性和可靠性。具体内容如下所示：

3）MAS评定法：其信度、效度均被证实, 但关于肌张力的效度偏低, 因此有关 M AS 的研究一般都不包括肌张力。该方法简单、易行, 强调功能模式, 测定内容有指导功能训练作用。具体内容如下所示：

4）BL 运动功能评测表: Lindmark 等修改“ F MA” 表制成的“ BL运动功能评测表”,其可靠性已经过检验。BL 表更易测出微小的康复进展, 且评定了患者的双侧肢体运动情况。与“FMA”相比, 它增加了身体姿势变换和行走两个方面能力的评定。

5）Rivermead 运动指数、SMES：“Rivermead 运动指数” 、“SMES”是较新的方法。“ Rivermead 运动指数” 专门评估运动能力, 适用于门诊患者, 其可靠性及效度已由Rivermead证实过。

Rivermead 运动指数：

SMES量表是评测运动功能和生活能力的表,主要特点是评测患者在辅助时的运动功能, 似乎是偏差最小的运动能力评测法。SMES 结构效度好, 与 BL表得分相符良好。S M ES量表分为 3 个部分 : 上肢、 下肢和粗大运动功能 (包括躯干运动、平衡和步态) , 上肢功能包括手功能 l 3项 ; 起坐1项；坐位平衡 2 项; 下肢4项; 躯干运动、站位平衡和步态 1 2 项, 操作手册详细描述了评测过程 , 评测需 5~ 25min,视患者病情和评测者经验而定。

6）SIAS 评定法:目前的SIAS 评定法均为单一检查, 一个人即可操作。评定了双侧肢体功能, 有明确的残疾分类意识, 还可用一幅简明雷达图直观显示。具体内容如下所示：

7）上肢及手功能评价:中风偏瘫上肢恢复较慢, 在康复治疗中是个难题, 这与上肢承担复杂、细致灵巧的动作有关。手的评定占有很重要的地位, 专门评定上肢的量表因此也很多。目前的评定方法主要分为主观性评定和客观性评定两部分，前者多采用量表，主要包括以肌肉情况变化、运动模式、上肢功能变化和手功能为主的评定四大类，常用量表为包括 Carroll 双上肢功能测试(Carroll Uupper ExtremitiesFunctional Test, UEFT)和上肢功能评定表，具体内容请参见下文。后者多采用生物力学方法、神经电生理、功能磁共振和上肢机器人评估系统。量表评定具有良好的信效度，在临床实践中广泛应用，但其主观性较强，难以精确地反映患者功能，且数据不易保存，计算机辅助下的评估系统逐渐在临床开展应用。

Carroll 双上肢功能测试：

上肢功能评定表：

8）步行能力评价:主要是评价步行能力。步行能力是中风恢复过程中最重要的里程碑,一般被单独分出评价。许多步行评价需用昂贵复杂的仪器, 常规使用的步行分析方法较少。目前, FIM量表中关于步行的测定, 因其相对敏感、简便易行, 逐渐在临床上推广使用。FIM量表内容如下所示：

（姚丽）

 

参考文献：

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[3]袁凌燕,姚鸿恩.脑卒中运动功能评价法的研究进展[J].中国康复医学杂志,2001(02):60-61.

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