重症患者的血糖管理——胰岛素剂量

ICU患者的高血糖并不预示着患有糖尿病的患者的预后不佳。与之相反，入ICU时无糖尿病的患者的预后更差，尤其是急性冠脉综合症或者中风的患者。但是高血糖本身可能也会使病情加重。观察数据表明，血糖范围在79到200mg/dL时，高血糖暴露的持续时间与存活率呈负相关。

我们护理工作中经常会出现的一个疑问：注射胰岛素的剂量越大降糖效果真的越好吗？我们来看一个经典案例。

患者男，76岁。糖尿病史10年，预混人胰岛素30R治疗3年，平时自测空腹血糖14～17 mmol/L，于是自行增加胰岛素剂量，最终每日胰岛素总量达到80 U，空腹血糖仍然居高不下，而且出现困倦、全身水肿，午餐前有饥饿感。住院后调整为中效人胰岛素20 U联合口服降糖药，空腹血糖及餐后血糖均可达标。

在临床上经常见到类似情况，使用胰岛素的剂量很大，但血糖控制效果并不满意，减少胰岛素剂量后血糖反而控制更好，因此胰岛素并不是剂量越大效果越好。

首先，不是所有2型糖尿病患者均需用胰岛素，多数患者单纯应用口服药即可获得良好的降糖效果；但也有些患者口服降糖药疗效较差，需要用胰岛素来控制血糖。此外，口服药与胰岛素联合使用也是在糖尿病进程中常选用的方法之一。当胰岛素联合使用二甲双胍时，常可减少前者的用量。

其次，应尽量避免胰岛素加量过快。胰岛素调整过程应从小剂量开始，缓慢加量，切勿盲目加量，胰岛素每日总量超过每公斤体重0.8U时，常常不能提高降糖效果，有时反而使血糖更高，容易出现隐匿的或严重的餐前低血糖。

第三，胰岛素剂量是动态变化的，必须根据高血糖的原因进行调整。在临床工作中，一定要嘱咐患者做到定期监测血糖，分析血糖高的原因并针对性的处理，动态调整胰岛素剂量，不要发现高血糖不问原因就随意增加胰岛素剂量，以免发生严重的低血糖或无症状低血糖，导致防御性进食和低血糖后反应性高血糖。