过渡期护理模式（Transitional Care Model，TCM）

TCM是指当患者在疾病治疗与康复阶段， 由于诊疗环境和护理需求的改变，需要在各级医疗卫生保健机构之间进行转运和过渡。关注过渡期护理的目的是提高患者自我照顾能力，保证患者安全，提高护理质量。

1988年，Brooten等提出了针对低体重新生儿从医院到家庭的过渡模式。Naylor等不断改善该模式并将其运用于慢性疾病成年患者，显著改善了患者的结局，包括减少重返医院率、减少住院时间、减少医疗成本等，从此过渡期护理模式被广泛应用于从医院至社区的连续性护理。

在过渡期，护士为确保患者在这期间护理工作的协调与连续而采取一系列相应的护理行为， 这些行为包括合理的转运安排、患者及家属的教育以及在转运过程中的协调。过渡期护理干预主要包含以下4个层面：药物的自我管理，患者清楚药物的目的及各种不良反应，并有一个药物管理系统；使用以患者为中心的健康动态记录本，患者了解健康记录本的目的并正确记录，以促进不同护理单元医务工作者间的交流、保证护理计划的连续性；社区与专科随访，患者及其照顾者与他们的社区医生或专科医生共同制定随访计划，按规定进行随访；了解红色警报，患者应了解出现什么情况提示病情加重，并需要作出何种反应。

Coleman等对出院后的患者及主要照顾者进行6次焦点小组访谈后总结出评价过渡期护理的4个维度：信息的交接、患者及其照顾者的准备、自我管理的支持、表达自身的需求。据此，2005年Coleman设计了评价过渡期护理清单，第1版包括15项条目，并于2008年将15项条目精炼成3项条目，对225例参与者同时使用这两种清单，结果表明3项条目的清单与15项条目的清单具有相似的评价功能，而3项条目的清单能更方便的应用于临床，更具有实用性。