ICU失禁相关性皮炎防控指引的制订及临床应用

   失禁相关性皮炎(Incontinence．Associated Der．nmtitis．1AD)是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种自上而下的刺激性皮炎，主要发生于会阴部、臀部、腹股沟等部位，表现为红斑、红疹、浸渍、皮肤剥脱等．伴或不伴感染…。IAD在ICU发病率达36％～50％口j。大便失禁及认知意识的降低是重症患者发生IAD的独立风险因素≯。IAD不仅增加了患者发生压疮、导管相关尿路感染等并发症的风险，而且增加了住院费用，延长了住院时间，甚至可能引发医疗纠纷。[3]。

 为了降低lAD的发病率及其危害，国内张娜等¨1对lAD的定义、流行病学。高危因素及防控措施进行了综述：美国伤口造口失禁护士协会H一发布了2012IAD预防护理循证指南。但文献指南能否真正起到指导临床的作用，与管理者能否结合临床实践制订出恰当的作业流程及管理制度有关。5一。临床指引有具体的工作流程，要求执行者必须按步骤逐一实施，避免了因经验不足等造成的安全隐患，在ICU的管理中发挥了重要作用㈣。我科自2013年1月起，制订了ICU失禁相关性皮炎防控指引(简称防控指引)，实施1年来，效果满意。现报告如下。

1 分析并归纳lAD预防控制中的常见问题通过检索文献，访谈ICU医护人员及查阅病例资料，发现在IAD安全管理中存在以下主要床护士对IAD的重视度不够。如夜班收治的1例有腹泻症状的机械通气患者，因未能及时采取预防性皮肤保护．次日患者肛周皮肤已进展为IAD。②缺乏对临床护士的循证培训。刘欢等f7]调查表明，ICU护士的lAD理念滞后，对IAD不能进行正确评估和辨别。③缺乏恰当的IAD防控流程。杨华等㈦报道，皮肤护理的难点在于缺乏完善的管理监控及可行的工作流程．导致护士不能及时有效地落实各项措施。④医护人员间缺乏有效沟通。如医生认为早期肠内营养能改善患者的营养不良状态，却较少关注腹泻等并发症。Thibault等归1研究发现，当肠内营养达到60％以上的目标量时。腹泻的风险将大大增加。因此，为了降低IAD的发病率，减少相关并发症，必须制订具体可行的防控指引。

2制订防控指引在ICU成立了质量防控小组，护士长担任组长，成员包括首席护士6名。首席护士指具有良好的沟通、协调、带教能力，能带领本护理组完成护、教、研任务，护师以上职称，能胜任夜班工作[10]。质量小组依据循证指南H]、皮肤管理制度及临床实践需求制订防控指引，包括安全目标、循证培训、防控流程、沟通方法及质控方法。防控指引的安全目标是“零容忍”。培训内容为IAD的定义、流行病学、高危因素及防控措施等…；IAD与压疮及皮肤皱褶处皮炎(In．tertriginous Dermatitis，ITD)的鉴别…：会阴评估工具(Perineal Assessment Tool，PAT)“11及失禁相关性皮炎干预工具(Incontinence—Associated Dermatitis In．tervention Tool，IADIT)…的使用注意事项。防控流程分为预防与控制两部分(图1)。沟通方法采用标准化沟通方式f12]。质量控制采用每周监控、每月讲评[13]的持续质量改进方法。

3推行防控指引

3．1开展循证培训，提高护理人员的工作能力由护士长组织全体护士参加培训。主讲老师由质量小组成员担任。培训方式以专题讲座(2学时)和操作示范(1学时)为主，同时提供书面学习材料，在病区张贴教育海报等自学方式。通过培训，责任护士掌握了IAD防控指引的内容，但在具体执行时仍很难把握，尤其是lAD和压疮的鉴别。对于重症患者，二者常同时发生，尤其是在均好发的部位，如臀部，要鉴别非常困难[14]。我们在鉴别时注重临床案例教学，每次评估时摄取伤口照片，记录评估结果，既可积累资料，又可总结经验。

3．2 建立防控流程．有效落实各项护理措施为了预防IAD发生，所有患者在人ICU2h内由责任护士用PAT完成首次评估，此后每日复评1次。若得分≥7分，则启动预防措施(图1)。之后每4h评估皮肤状况，若有皮肤问题，则启动控制措施。控制措施参照蒋琪霞等[13]设计的伤口护理ARRDAPIE／＼步程序而制订，即评估(assessment，A)、识别(recognize，R)、报告(report，R)、确认(determine，D)、分析(ana．1yze，A)、计划(plan，P)、实施(implement，I)、评价(e—valuation，E)。责任护士评估(A)患者有皮肤问题，根据流程图中鉴别标准识别(R)是IAD、ITD或压疮，并报告(R)首席护士。首席护士根据IADIT确认(D)是否为IAD，分析(A)失禁原因，制订护理计划(P)。责任护士负责实施计划(I)，每4h再评估，旨在评价护理效果(E)，及时修正计划。如此周而复始，直至问题解决。同时，为减少潜在的纠纷和隐患，对于清醒患者，由责任护士当即解释，对于昏迷或镇静患者，在探视时间与家属沟通皮肤评估结果和护理计划，以期获得理解和合作。全过程由护士长随时指导。

 3．3加强医护沟通，减少lAD的发生、发展根据SBAR的标准沟通方式N2]，即Situation(现状)、Background(背景)、Assessment(评估)及Rec—ommendation(建议)，结合危重患者失禁或腹泻的常见类型，如肠内营养性腹泻、肠道感染性腹泻、机械通气相关腹泻、抗生素相关性腹泻及胃肠动力药物相关腹泻，建立医护之间患者状况的报告模型。即S：患者住院号、姓名、失禁或腹泻情况(何时发生．严重程度)；B：患者的ICU诊断、意识水平、营养的类型及剂量、有无肠道感染、是否应用机械通气、广谱抗生素及胃肠动力药物等；A：患者皮肤状况及存在或隐含的全身因素，如低蛋白血症、脂肪吸收不良、乳糖不耐受、喂养物渗透压等；R：已采取的护理措施、对问题处理的建议，如暂停或更改营养制剂，送检便常规及培养，及时去除机械通气．根据微生物培养结果合理使用抗生素，暂停胃肠动力药或应用止泻药物等。

3．4进行质量控制。提高指引的可行性质量小组通过每周1次的专项质控，检查每名护士实施指引及护理计划的及时性和准确性。对检查中发现的个性问题给予当场纠正；共性问题在每月1

次的科务会上集体讲评并讨论制订整改措施；对疑难复杂问题，咨询医院伤口治疗师。例如：实施指引1个月后，鉴于低年资护士在辨别压疮与IAD时存在困难．改变为由首席护士和责任护士共同确认IAD及其分度。通过整改，护士识矧]IAD的准确率提高。

4效果

4．1 防控指引的应用降低了LAD的发生率尽管IAD的概念于2005年在美国的一个专家共识会议中就已提出，但国内对大小便引起的皮肤问题尚无统一定义(7]。现有的证据只有少量的、设计低的文献，IAD的评估、预防及管理等方面尚需商榷…。我们依据循证指南、管理制度和实践需求制订指引；探索通过开展循证培训。建立防控流程，加强医护沟通，进行质量控制等推行指引；并回顾指引实施前后的患者资料．评价IAD的发生率及严重度发展情况(表1)。IAD发生率=发生IAD例数／收治患者总数(n)x100％，严重度发生率=某严重度lAD例数／收治患者总数(n)x100％。结果表明，实施后降低了IAD的发生率(P<0．01)及严重程度发展(P<0．05)，差异有统计学意义。实施前(2012年)与实施后(2013年)IAD的发生率分别为28．51％与20．97％．低于Bliss等‘21报道的36％。50％发生率．与我们为综合ICU，收治内科及外科重症患者．而Bliss所报道为创伤ICU，收治多发伤患者，尤其是认知意识水平更低的颅脑损伤患者有关。

4．2防控指引的应用倡导了团队合作文化陈静等Ⅲ1研究表明，越是复杂的情况越需要跨专业合作。ICU患者病情危重复杂，诊疗干预措施较多。在同等条件下更易发生失禁或腹泻，需要倡导团队合作精神。在指引的推行过程中，首先一旦IAD发生，则履行评估(A)、识别(R)及报告(R)职责；首席护士履行确认(D)、分析(A)及计划(P)职责；责任护士在实施(I)的过程中，持续评价(E)护理效果，与护士长或首席护士沟通，并及时修正计划；护士长通过每周监控、每月讲评进行持续质量改进。再者是医护合作．体现在护士通过SBAR模式与医生沟通．一方面有利于查找失禁或腹泻原因，另一方面，提醒医生在决策肠内营养、抗生素、机械通气等治疗时，考虑其相关并发症。回顾2013年246例病例资料．失禁或腹泻的原因如下：不适当肠内营养93例(37．80％)、肠道感染52例(21．14％)、机械通气相关8例(3．25％)、抗生素相关42例(17．07％)、胃肠动力药物相关18例(7．32％)、2种及2种以上综合原因33例是护护合作，如责任护士使用PAT进行风险评估，预防lAD的发生，(13．41％)。通过医护沟通，及时查找处理了失禁或腹泻原因，减少了IAD的发生发展。

4．3 防控指引应用中需注意的问题我们按目前的循证医学证据制订了指引，其内容将随着新证据的出现而更新。在推行指引的过程中，具体案例的分析有利于低年资护理人员的培训．防控流程的建立要符合临床实践的需求，积极的医护沟通和严格的质量控制也是落实指引的必要条件。尽管实施指引后降低了IAD的发生率，但距离“零容忍”目标差距还很大。无论从花费，还是质量控制角度，IAD都强调预防为主。今后有必要进一步思考影响防控指引实施效果的原因，在护理管理、人员培训、风险评估、预防时机、处理措施及产品选择等方面加强研究，争取达到“零容忍”目标，让更多的重症患者获益。