全面无反应性量表在有创机械通气患者意识状态评估中的应用 ... ...

  昏迷评分是对意识障碍患者进行定量评估的临床工具，具有临床指征量化、简便易行、重复性好等优势。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale．GCS)最早用于评估颅脑外伤患者的意识状态，并得到了很好的推广和使用，但是GCS无法对气管插管患者进行语言功能评估，也无法判断脑干反射，最终影响了评估预后的公正性，降低了其预测效价[I-3]。全面无反应性(Full Outline of UnResponsiveness，FOUR)量表是2005年美国神经危重症医师Wijdicks等…针对GCS缺点设计的昏迷评分量表，该量表去除了语言项目，回避了对气管插管或言语障碍患者意识障碍判定的影响：对运动反应项目中难以判定的刺激后屈曲反应和异常屈曲反应(去皮质状态)进行合并．增加了脑干反射和呼吸节律的评估项目，有助于对建立人工气道的患者进行准确评估。目前，临床上应用FOUR量表评估患者的意识障碍程度的研究正处于起步阶段。本研究旨在应用GCS和FOUR量表对有创机械通气患者进行意识障碍程度评估，比较这两种量表在ICU有创机械通气患者中应用的适用性及准确性．从而提出对上述患者更可靠和有效的评估工具。

1对象与方法

1．1对象

  采用便利抽样的方法，选取2013年7月～12月我院ICUqk治的建立人工气道并进行机械通气的患者108例作为研究对象。纳入标准：①人ICU时患者即进行气管插管和机械通气；②患者存在不同程度的意识障碍即机体对外界环境的刺激缺乏反应；③年龄18。70岁。排除标准：①应用镇静药的患者；②脑血管意外等导致意识障碍的患者；③患者既往有精神性疾病病史；④人ICU 24h死亡的患者。所有患者或家属签署知情同意书。

   入组的108例患者中，男73例，女35例；年龄20～69岁，平均年龄(49．83+12．71)岁。诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例，肺部感染24例，休克19例，重症胰腺炎3例。心肺复苏术后10例，药物中毒18例，多发伤11例。急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(A—PACHE 1I)为(23．12_+721)分，机械通气时间(12．87+5．57)d，ICU停留时间(16．88_+6．13)d。

1．2 方法

1．2．1评估工具

1-2．1．1 GCS

   该量表由Teasdale和Jennett[『51设计，包括睁眼反应、语言反应和运动反应3个计分项目。睁眼反应项目依次计分为：4分=自发睁眼，3分=语言吩咐睁眼，2分=疼痛刺激睁眼，1分：无睁眼：语言反应项目依次计分为：5分=正常交谈，4分=言语错乱，3分=只能说出(不适当)单词，2分=只能发音，1分=无发音；运动反应项目依次计分为：6分=按吩咐动作，5分=对疼痛刺激定位反应．4分=对疼痛刺激屈曲反应，3分=异常屈曲(去皮层状态)，2分=异常伸展(去脑状态)，1分=无反应。GCS评分满分15分，分值越高，则意识状态越好：相反，分数越低则意识障碍程度越重。15分表示意识清楚，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍。8分以下为昏迷。Bruno等『61验证了该量表具有良好的评估者一致性。

1．2．1．2 FOUR量表

  该量表由Wijdicks等…设计，包括睁眼反应、运动反应、脑干反射和呼吸节律4个计分项目，总分0一一16分。睁眼反应项目依次计分：4分=眼球追踪／遵嘱眨眼．3分=睁眼无追踪，2分=闭眼但大声刺激睁眼，1分=闭眼但疼痛刺激睁眼，0分=疼痛刺激不睁眼；运动反应项目依次计分：45Y=遵嘱竖拇指／握拳／“V”形手势．33Y=疼痛定位，2分=疼痛致肢体屈曲反应，1分=疼痛致肢体过伸姿势，0分=无运动反应或肌阵挛、癫痫；脑干反应项目依次计分：4分=瞳孔及角膜反射存在，3分=一侧瞳孑L散大固定，2分=瞳孔或角膜反射消失．1分=瞳孔及角膜反射消失，0分=瞳孑L、角膜、咳嗽反射消失；呼吸项目依次计分，43Y=无插管、规则呼吸，3分=无插管、潮式(陈施式)呼吸，23Y=无插管、不规则呼吸，1分=呼吸机支持，自主呼吸频率大于呼吸机频率，0分=呼吸机通气，呼吸频率等于呼吸机频率或窒息。该量表适用于评估患者意识障碍的程度。Fischer等i7一以两个内科ICU为样本．验证了该量表具有良好的信效度，不同评分者评分的一致性(inter．rater agreement)为0．82。

1．2．1．3脑电双频指数(bispectral index．BIS)监测仪BIS监测仪由美国ASPECT公司提供，BIS包含了原始脑电监护仪的频率、振幅、相位等参数，目前被认为是最能反映大脑皮质功能状况的指标旧l。BIS的数值范围为0～100，0表示完全无脑电活动，100表示清醒状态下的脑电图状态。一般认为BIS值在65～85时，患者处于睡眠状态，40—65时处于全麻状态，<40H寸大脑皮层处于极度抑制状态。BIS可连续监测，通过监测可以判断不同致病因素导致的脑损伤程度。无论何种原因引发脑损伤，BIS<60均能很好地判断病情不良预后及神经系统不良转归[9-10]。

1．2．2 实施方法

   本研究由1名工作5年以下的护士(A组)、1名工作5年以上的护士(B组)和1名患者的主管医生(C组)实施。评估前，研究者对评估人员进行两种量表简单、统一的培训，评估时问为患者人ICU 24h内。评估时，3组评估者分别采用GCS和FOUR量表两种昏迷量表对入组患者进行评分，而且每位评估者需要单独进行评分。除此之外，主管医生(C组)需要对患者进行APA—CHE 1I评分。本研究中A、B两组评估人员对患者的预后不知情。入组患者均进行24h BIS监测，由研究人员实施操作，连接模块与监护仪(PHILIPSMP50)，按照说明将传感器与额部皮肤接触，传感器接头与模块电缆线紧密连接，通过BIS监护仪读取BIS值，每小时记录1次，取24h平均值作为最终结果。

1．2．3患者预后的评估标准

  追踪患者入ICU后28d预后结局．如患者28d内转科者．追踪在其他科室的结局，如患者28d内出院者电话跟踪其结局。以患者28d存活或死亡作为预后评估的标准[7]。

1．2．4统计学分析

  应用SPSS 17．0对数据进行处理和统计分析。正态分布计量资料以7c+_s表示，非正态分布计量资料以中位数和四分位数[M(Q巧，Q乃)]表示；采用单因素方差分析，秩和检验及Pearson检验(正态分布资料)分析两种量表的评价效果：预测昏迷患者预后的辨别力分析采用受试者工作特性曲线(receiver opera—ting characteristic curve，ROC)、ROC曲线下面积(area under curve。AUC)评价FOUR量表对患者28d存活的预测能力，以0．5～0．7为辨别力较低，0．7～0．9为辨别力较好。>0．9为辨别力极好。P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3组评估者使用GCS和FOUR量表评估结果比较3组GCS总分、睁眼反应和运动反应评分差异无统计学意义(P>O．05)；3组对语言反应的评估结果显示，A组与B组比较(u=4．92，P<O．01)、A组与C组比较(u=2．24，P=O．03)、B组与C组比较(U----2．51，P_o．01)，差异均有统计学意义(P<0．05)。而3组评估者的FOUR量表总分与其各项目评分差异均无统计学意义(P>O．05)。见表1。2．2 3组评估总分与APACHEⅡ评分及BIS评分的相关性分析本研究结果显示，3组GCS和FOUR量表总分与患者的APACHEⅡ评分存在负相关，提示GCS和FOUR量表的分值越低，患者的APACHEⅡ评分越高，患者的危重程度越重；3组GCS和FOUR量表评估得分与患者的BIS分值存在正相关，提示GCS和FOUR量表的分值越低，患者的BIS分值越低，患者的意识障碍程度越重。见表2。

2．3 FoUR量表总分对患者预后的辨别力分析在108例患者中，28d存活者86例。根据3组评估者对患者的FOUR量表评分分值，以患者的28d存活的结局为金标准绘制ROC(图1)。由图1可见，B组和C组的ROC在A组的左上方。说明B组和C组的辨别力高于A组。计算A组FOUR量表预测28d存活的AUC为O．876f95％CJ(0．778～0．974)]，B组FOUR量表预测28d存活的AUC为0．887『95％“(0．790～0．984)]，C组FOUR量表预测28d存活的AUC为0．886『95％c，(0．790。0．982)]，说明3组FOUR量表评分预测28d存活均具有较好辨别力(AUC>0．7)。

3讨论

3．1 两种昏迷评分量表对患者的评估效果本研究通过不同评估者应用GCS和FOUR量表对108例机械通气患者进行意识障碍评估，结果表明，在不同评估者评估的一致性上FOUR量表优于GCS。通过研究结果进一步发现，影,向GCS评分一致性的项目为语言反应．且3组评估结果存在较大的差异(P<O．01)。由于有创机械通气的患者无法进行语言交流，导致语言反应评估出现较大分歧，因此有研究对气管插管患者采用最低语言反应评分的策略[1,67]，但这样会出现本来可以交流的患者因建立人工气道而导致语言反应相评估分值偏低．GCS总分也随之出现偏低。因此．对于GCS语言反应评估项目的可操作性和可靠性受到质疑。FOUR量表去除了语言反应项目以及语言反应导致的评估者评估间的差异，同时增加了脑干反射和呼吸节律两个项目，其应用更具可靠性。Fisher等…在一项前瞻性观察研究中对比FOUR量表和GCS在不同评估者间的可信度，结果表明，两位神经病学专家GCS和FOUR量表评分的一致性(Kappa值)分别为0．73和0．87，ICU人员两种评分的一致性分别为0．73和0．79。本研究显示，FOUR量表总分及各项目3组评估结果比较，差异均无统计学意义．进一步证实了FOUR量表在评分的一致性方面优于GCS，并且不受评估者年资的影响。

3．2两种昏迷评分量表的评估结果与BIS监测结果的相关性随着对脑电监测研究的不断深入．BIS监测仪不再仅仅局限于镇静后的监测，而越来越多的应用在ICU患者的监测中。BIS作为最常用的脑电图技术，能够迅速反映大脑皮质功能状况[8]，目前被认为是评估意识状态最为敏感、准确的客观指标一]，BIS值越低，说明意识障碍程度越重。国外的学者Ill-t21认为BIS与GCS具有明显的相关性。但是FOUR量表与BIS是否存在相关性尚未有报道。本研究通过分析3组评估结果与患者BIS的相关程度发现．FOUR量表和GCS与BIS均具有密切的正相关，说明这两种量表均可以反映患者昏迷程度。这与多项研究相一致[1’3，13]，同时发现A、B两组FOUR量表评估结果与BIS相关系数(r=0．810，P<O．01和r=0．81 1，P<0．01)均大于GCS(r=O．752．P<O．001和r=0．665，P<O．01)，说明FOUR量表与BIS的相关程度有可能大于GCS，但还需要进一步的临床证实。总之，对伴有意识障碍的机械通气患者，FOUR量表增加了脑干反射和呼吸两个项目，为评估ICU患者提供了更多的临床信息，有助于对脑干功能进行判断。

3．3 FOUR量表预测不良预后的辨别力APACHEⅡ评分是目前I临床上重症监护病房应用广泛、最具权威的危重病病情评价系统，对危重症患者来说．APACHE 11评分是判断患者预后的重要指标[1¨引。APACHE 11的分值越高，表明患者病情越重，病死率越高¨5]。本研究结果显示，3组GCS和FOUR量表评估结果与患者的APACHEⅡ评分存在密切的负相关，反映GCS和FOUR量表的分值越高，患者的APACHE 1I评分越低，患者病情的危重程度越低：当FOUR量表评分>12分，院内病死率接近0 E引。从预测患者28d存活的ROC上看，以3组的FOUR量表评分预测的AUC分别为0．876、0．887和0．886，进一步证实了文献[161报道的FOUR量表对患者的预后有较好的预测价值。B组与C组的ROC曲线均在A组的左上方．说明这两组的辨别力略高于A组。从存活和死亡患者频数分布上看，FOUR量表分值为0～3分的患者无1例存活。应用GCS评分，分值3分的患者中有1例存活。该患者脑干反射存在，有自主呼吸，FOUR量表评分为5分。由此可见，应用FOUR量表评估更能反映患者病情的危重程度。

   意识状态的观察是ICU病房护理人员需要掌握和实施的基本观察项目，若要达到各级护理人员操作的同质化，需要尽量减少评估工具可能带来的一些误差。本研究中不同评估者应用FOUR量表评估结果的一致性优于GCS，对患者的预后判断也有较好可靠性。对有创机械通气患者来讲，FOUR量表较GCS在指征把握上更准确，因此FOUR量表较GCS更具有优势。但本研究还存在研究周期及样本量不足等局限，因此需要在临床实践中进一步总结经验和深入研究。