鼻肠管的运用及护理研究进展

  根据英国临床资源效率支援组(The ClinicalResource Efficiency Team)对鼻肠管的描述，鼻肠管主要用于肠内营养，可以是任何经过食道及幽门的鼻饲管道，同时通过这个管道的末端所在位置进行命名，如果末端在十二指肠，就叫做鼻十二指肠管，如果在空肠，就叫做鼻空肠管…。英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute For Health Excel—lence)研究㈦显示，营养不良既是导致疾病的原因，也是疾病导致的后果，尤其常见于老人、长期治疗的慢性病患者以及其他的急性疾病。国内外指南E3．．41推荐．只要患者胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能，首选肠内营养。作为肠内营养的方式之一，本文就鼻肠管适用范围、置管方法、常见并发症及护理进行综述，希望为临床鼻肠管护理提供参考。

1鼻肠管适用范围

美国危重症医学会(Society of Critical Care Me．dieine，SCCM)和肠外肠内学会(American Society forParenteral and Enteral Nutrition．ASPEN)的营养指南i31推荐，当患者不耐受鼻胃管营养但方便植入鼻肠管时．采用鼻肠管喂养。我国的肠内营养指南H]也推荐鼻肠管运用于鼻饲不耐受、胃潴留、胃排空延迟、相关性肺炎高风险及近端胃肠道吻合术的患者。

1．1应用于危重患者

危重患者由于全身炎症反应，导致接近50％的患者均存在胃排空障碍引。Hyunjung等㈣发现，鼻肠摄人显著高于鼻胃管。蒋贤高等…研究显示，鼻肠管对提高患者细胞免疫有积极效果，并能减少相关并发症，缩短人住ICU时间，这在Alhazzani等E81对重症监护患者肠内营养系统评价中也得到验证，结果显示。鼻肠管在呼吸机相关性肺炎、肺炎发生率这两个指标上要优于鼻胃管。在机械通气重症患者中，留置鼻肠管患者反流率、呼吸机相关性肺炎发生率均低于留置鼻胃管患者，机械通气时间及ICU入住时间均短于留置鼻胃管患者[9]。但是2012年国外对于危重患者早期使用鼻肠管及鼻胃管行肠内营养的1项研究ElO]显示，对于胃残余量轻度升高(>150m1)的患者，鼻肠管相对鼻胃管并不能显著增加能量供应，轻微的消化道出血的发生率较鼻胃管增加，在相关性并发症发生方面两者差异并无统计学意义。对危重患者采用肠内营养方式，鼻肠管是较为理想的方式，但胃残余量升高的患者如何选择肠内营养方式还需进一步研究。

1．2应用于重症胰腺炎患者美国胃肠病学会(American College of Gas—troenterology)的重症胰腺炎指南_11]指出，肠内营养较肠外营养要好，同时鼻肠管被广泛应用于急性胰腺炎肠内营养。Lobo等m硼：究显示，食糜进入肠腔距幽门越远，对胰腺分泌的刺激作用越小。Chang等¨3关于鼻肠管与鼻胃管运用于重症胰腺炎的系统评价显示，鼻肠管和鼻胃管在患者病死率、耐受性、肺炎及疼痛发生方面的差异并无统计学意义。但是这两篇系统评价均未收入亚洲人群的资料．因此国内的报道与国外研究有差异。国内研究[141显示，采用鼻肠管给重症胰腺炎患者进行肠内营养，能有效提高营养指标，缩短肠道功能恢复时间、降低腹痛发生率及减少住院时间。以上文献显示，国内外关于重症胰腺炎患者究竟是采用鼻胃管还是鼻肠管进行肠内营倾向于使用鼻肠管。

1．3应用于神经系统疾病患者国内神经外科患者中使用鼻肠管的患者在营养指标(血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白)上要优于鼻胃管组；在相关并发症中鼻肠管组并发症降低，其中反流减少尤为显著。且能有效缩短ICU人住日N5]。中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组【1612011年发表的神经系统疾病营养支持适应证共识指出，24h内，重型颅脑损伤患者鼻肠管喂养要优于鼻胃管喂养。

1．4应用于老年患者对于老年人，欧洲肠外肠内营养学会(The Euro．pean Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)指南[17j提出。神经系统疾病导致的吞咽困难及疾病末期，如老年痴呆末期，要尽快开始肠内营养治疗，不要等到严重营养不良时才开始。国内对高龄患者(83～103岁)的研究发现，使用鼻肠管进行肠内营养，能降低呕吐、反流、误吸、腹泻、腹胀、肺部感染发生率[18I。

2鼻肠管的置管方法鼻肠管目前的置管方法主要有床旁盲插法(包括使用药物被动等待置管法、液囊空肠导管置管法等)、在X线引导下置管法、在B超引导下置管法、在内镜(胃镜)引导下置管法、胃肠手术后植入法等01-2,19-20]。

2．1 盲插法床旁盲插法是非手术置鼻肠管的方法之一，该方法较其他方法，相对方便，花费少，但植入率较其他方法低。在l项较早的研究口…发现。采用引导丝、增加鼻肠管的硬度、直接将鼻肠管制成螺旋形来增加盲插的成功率，这种方式能将鼻肠管的置管率提高N90％。近几年，有学者想先将鼻肠管置人胃内，然后使用药物，加快胃蠕动，使鼻肠管通过蠕动的方式通过幽门，进入小肠，如国内研究者Ⅲ使用胃复安，24h的成功率为58．3％。国外为33％～70％L23j。液囊空肠法是我国自主研发的一种新方法．其原理是向鼻肠管头端注入液体，使之成为一个液囊，液囊通过胃蠕动，最终移动至小肠，后抽出液体，而达到置管的目的㈣。这种方法使用时间大约为10年，成功率80％。24j。盲插法能发生多种并发症，因此每一根鼻肠管都需要进行X线或者B超等确定最终位置。

2．2内镜引导置入法内镜引导下置人鼻肠管法．就是在内镜的直视下，使用持物钳将导管夹住，慢慢将导管放入指定位置的方法”9I。使用内镜引导下置管法．国外成功率>90％19-，国内报道100％E蚓。但是内镜引导下置人鼻肠管法存在成本较盲插法高、地点受限等问题。

2．3成像技术下置入法成像技术下置人鼻肠管法，主要有在X线透视下或在B超引导下置入鼻肠管法。在X线透视下置入鼻肠管法主要应用于儿科患者，以及内镜置入困难的患者“9。。这种方法国外旧1报道成功率接近于90％。国内对少量患者的运用中，目前成功率接近100％[蚓。这种方法花费较高。且医患双方均要接受长时间的X射线。B超引导下置入鼻肠管法，即将超声探头置于幽门处，在呈像的基础上进行鼻肠管置人的方法，国内对少量患者的研究[27 J显示，这种方法的成功率为93．94％。

3并发症及护理对策肠内营养(包括鼻胃管、鼻肠管及胃肠造瘘)能导致多种相关的并发症，包括：机械性并发症，如导管堵塞、破损及移位、颅内插入、气胸、食管穿孔、机械侵蚀、黏膜下层通道、主动脉食管瘘、喉痉挛、鼻炎及鼻窦炎；胃肠性并发症，如腹胀、恶心、呕吐、腹泻、消化道溃疡、消化道出血；代谢性并发症，主要为高血糖、低血糖、电解质紊乱等；感染性并发症。如误吸、食道狭窄形成、脓胸[28]等。

3．1腹泻及其护理措施

3．1．1腹泻发生率国外文献报道，在内外科病房，肠内营养的管饲(鼻胃管、鼻肠管及胃肠造瘘)相关性腹泻达30％，在重症监护病房更高达60％洲。国内研究t151发现，在神经系统疾病患者中，鼻肠管的腹泻率为3．23％．在危重患者中，鼻肠管的腹泻发生率为6．67％～28．57％[7,-10]。

3．1．2护理措施对于预防鼻肠管患者的腹泻，目前国内还未见单独的研究，对肠内营养所导致的腹泻研究较多，目前对于腹泻的护理措施多倾向于集束化及采用循证护理的理念进行多方面的干预．措施包括个性化的营养液配方、严格控制输注的温度、速度和量、纠正低蛋白血症、合理用药、医护人员相关知识和技术的培训等[30-32]。

3．2误吸及其护理措施

3．2．1误吸发生率国外的l篇综述[32。总结了管饲患者误吸的发生率为4％～95％，发生率的高低取决于研究者对于误吸的定义、诊断、管道的位置等，但是有倾向显示．鼻肠管的误吸发生率小于鼻胃管。在国内研究[J53中也显示出鼻肠管的误吸率较低：在神经系统疾病患者中，鼻肠管未发生误吸；在危重患者中，鼻肠管的误吸率为6．67％～19．78％，而鼻胃管为21．35％～40％[7-10]。

3．2．2护理措施喂养时患者的体位与胃食管反流及误吸的发生率有关。国外针对危重患者管饲喂养的研究[331发现，床头抬高>300的患者误吸率要低于床头抬高<30。的患者，且差异具有统计学意义。国内对重症管饲患者的卧位进行探索发现，床头抬高30～450患者的反流发生率显著低于平卧位，也能显著降低呛咳、呕吐等情况的发生阱]。因此，指南[351建议抬高床头30～450，但在指南中同时指出，当床头抬高450时，可能会增加危重患者皮肤受损的危险。

3．3胃潴留及其护理措施

3．3．1 胃潴留发生率国外对危重患者的研究‘361发现，留置鼻肠管的第24h，胃残余量为(197+47)ml，第48h为(517_+109)ml。国外另一项对胰十二指肠切除术患者喂养方式的系统评价发现，鼻肠管的胃潴留发生率为17．00％[37]。国内报道，在神经系统疾病患者中，鼻肠管的胃潴留发生率为8．33％t38I，在危重患者中，鼻肠管的胃潴留发生率为6．67％[39]。

3．3．2 护理措施管饲方式及患者卧位均对胃潴留有影响。对于管饲(包括鼻胃管、鼻肠管及胃肠造瘘)营养的注入方法．目前主要有重力性滴注、泵滴注及使用鼻饲针筒间断推注的方式。国外1项针对100例长期卧床并进行管饲的患者的前瞻性交叉性研究发现，泵注组比重力滴注组安全性提高，腹泻、呕吐、反流、吸人性肺炎及胃潴留的发生率较重力滴注组低㈣。Teresa等舡综述了持续喂养要比间断喂养要好，胃潴留发生率低。国内李萍等[42]对180例ICU危重症患者使用持续泵注及间断泵注的肠内营养方式，发现间断泵注的胃潴留发生率低。在关于卧位的研究[Ⅲ5 3中，卧位处于30～45。能较好地减少胃潴留发生率。

3．4堵管及其护理措施

3．4．1管道堵塞发生率管道堵塞发生率较小，但是往往是拔管的重要原因。国外研究者㈣在回顾41例鼻肠管拔管原因时，发现鼻肠管因堵管而发生的拔管率为5．3％。国内的1项研究在回顾34例胃癌术后患者鼻肠管堵塞的原因时发现，鼻肠管的堵管率为8．82％，堵管原因为鼻肠管打折及营养液堵塞[44]。

3．4．2护理措施目前去除堵塞的方法[451有采用酸性物质，如可乐、曼越梅汁进行冲管：采用温水定时进行脉冲式冲管(采用50ral针筒或者lOml针筒)；采用胰蛋白酶溶液冲管：采用导丝通管(但是这种方法存在极大的风险)。研究[351报道，用水冲洗管饲管壁是预防导管堵塞的有效方法。2009年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)的指南推荐，每4h用30ml水冲洗管道，每次中断喂养前后用30ml水冲洗管道，能避免管道堵塞Ⅲ]。国内教科书推荐的方法是：喂药、喂食前后使用20ral水冲洗胃管[47]。

3．5其他并发症

国内对于鼻肠管的研究中还发现，在神经疾病患者中，鼻肠管的消化道出血率为3．23％E15]，电解质紊乱率为12．5％E 38]：在重症患者中．鼻肠管的消化道出血发生率为9．68％L蚓，血糖增高率为6．2％[9]。随着肠内营养的发展，在各种原因引起的极度营养不良患者中，管饲还会引起再喂养综合征(refeedinsyndrome)．此综合征会造成25％的病死率，相关原因中21％与肠内营养有关，13％与口服有关m]。经鼻导管综合征(nasoenterie tube syndrome)是描述经鼻导管插入、咽喉痛及声带麻痹(单侧或双侧)的综合征，症状包括咽喉痛(62％)、喘鸣(43％)、吞咽困难(29％)、声嘶(24％)，以及较少见的呼吸困难、耳痛、发热，这些发生率很低，但是一旦发生会导致严重后果[28]。

4 小结

鼻肠管的运用使患者受益的同时．也存在着风险，这个风险可能来自置管，也可能来自使用过程中的并发症。因此，为了更好地为患者进行肠内营养，减少留置鼻肠管导致的相关风险，更好地护理留置鼻肠管患者。本文综述了鼻肠管的适用范围、置管方法、如何观察并发症及护理措施。但是，对留置鼻肠管患者的口腔护理及喂养方式还没有针对性的护理措施，相关文献也仅局限于管饲范畴，今后需要进行更加有针对性的研究。