抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践

  静脉血栓栓塞症(Venous Thromboemb01ism．VTE)系骨科、冠脉支架植入、心脏外科等术后常见并发症。抗凝剂皮下注射是目前预防VTE发生的主要手段之一。至今尚无规范统一的抗凝剂皮下注射操作标准和护理方法，需要建立合理的操作方法和护理规范，以提高抗凝剂皮下注射的疗效。ACE Star循证护理模式是2004年由美国循证实践学术中心(the Academic Center tor Evidence-based Practice)Stevens提出，是了解循证实践中多种知识应用的过程、本质、特性和各种形式知识之间的联系．以及如何将健康促进相关知识通过一定步骤整合应用于循证实践，进而形成系统化指南的一个模式框架，该模式为循证护理实践及科研证据应用提供了指导，包括问题确立、证据综合、转译评鉴、整合实践、效果评价5个步骤[1]。我们运用循证护理ACE Star模式。建立了抗凝剂皮下注射标准、用药规范、定位卡和宣教卡，并规范护理，在临床各专科实践，并就抗凝剂皮下注射的硬结和瘀斑发生率、护士对抗凝剂皮下注射规范护理的掌握率等来评价该规范的应用效果。

1 方法

1．1 问题确立

目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多．不同专科的护士对抗凝剂皮下注射有着不同的理解和操作方法，在注射部位、穿刺角度、注射前是否需要排气和抽回血、推注药液速度、拔针后是否需要按压注射点及按压时长等很多操作细节上存在争议；在药物保存、用药时间点、用药后的观察点、不能同时使用的药物和患者的宣教内容等方面也缺乏关注和规范。

 我们利用PIC0工具描述问题。明确问题实践范围，提出具体结构化的问题。P(population，Patient，or Problem)表示问题针对的对象：接受抗凝剂皮下注射治疗的患者。I(Intervention)表示干预措施：建立并实施新的抗凝剂皮下注射操作标准、用药规范以及宣教卡。C(Control or Comparison)表示相比干预措施的对照组：护士根据药物说明书、各护理单元的学习与个人理解而成的抗凝剂皮下注射护理。0(Outcome)表示预期结果：抗凝剂皮下注射法的操作合格率：患者皮下出血、硬结的发生率：护士对抗凝剂皮下注射护理规范的掌握率：患者、家属对抗凝剂皮下注射护理的知晓率。

 本项目由骨科护士长担任组长．召集院内使用抗凝剂皮下注射的7个护理单元(骨科、心内科、血管外科、呼吸科、神经内科、肾内科、监护室)的护理科研循证委员会成员、部分护士长及带教护士组成循证小组，医院护理科研循证委员会主席全程参与，进行指导。时间为2011年10月至2012年10月。

1．2证据综合

根据PIC0所列的循证问题，选择数据库BMJ—Clinical Evidence、BMJ．Best Practice、Pubmed、Med．1ine、中国知网、维普、万方进行检索。检索主题词为：抗凝，注射，护理，方法，禁忌，监测，保存，Antieoagu—lant，iniection，nursing。初步检索得到相关文献2173篇．阅读文章和摘要后，最终纳入文献65篇，其中中文文献52篇．英文文献13篇。包括实验研究／meta分析13篇，类实验研究13篇，非实验研究／质性研究6篇，系统评价／临床实践指南8篇，组织经验／专家意见／个案研究／文献综述25篇。

1．3转译评鉴

1．3．1 文献质量评价和证据级别评定

采用Johns Hopkins医院循证实践(evidence．based practiee，EBP)项目管理工具中的科研证据评价表和EBP非科研证据评价表对文献进行质量评价和证据级别评定。1。将循证小组成员分成2个中文文献组，每组负责26篇文献；2个英文文献组，每组负责6～7篇文献。每组2～3人，每人对每一篇文献进行独立评价。各自完成文献质量评价和证据级别评定后在小组内再进行交叉核对，如有分歧或疑问则交至

循证小组讨论协商判定。

1．3．2形成建议

根据证据级别做出总结，并基于证据的推荐强度．与护理人员的临床专业经验以及患者的需求和愿望相结合，形成最终建议。

(1)注射部位选择腹部，有规律地轮换(I B级证据)[2-4]。多篇文献提出有规律地更换腹部注射部位，能明显减少出血。建议注射部位为脐周左右10cm，上下5cm，避开脐周l～2cm，每针间隔2cm皮下注射。

(2)注射前不排气(VB级证据)[5-7]。临床上使用的抗凝剂多为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0．1m1的空气，注射时将针头朝下。空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血。

(3)穿刺角度：提捏皮肤垂直进针(I B级证据)刚州。左手拇、示指捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶，垂直进针皮下注射抗凝剂，可减少不良反应的发生。

(4)注射前不抽回血(I B级证据)[3,6,9,11]。2011年出版的中国糖尿病患者胰岛素使用教育规范，胰岛素腹部皮下注射技术中没有“抽回血”的步骤[12]。临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针(握笔式)，很难抽回血。

(5)注射速度采用10s持续注射后等待10s再拔针(ⅡB级证据)旧]。张菊霞等m1的研究也证实，注射过程中使用推注时间为10s，然后停留lOs的方法可明显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。

(6)注射后无需按压(ⅡB级证据)[11,15,16]。对于注射后局部是否要按压，按压时间的长短争议较大。研究也较多。拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大．易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细．拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需按压。许秀丽等[17]研究发现，局部压迫3min可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率。王蓓Ⅲ研究表明，局部按压时问大于或等于10min为减少皮下出血及淤血的最佳时问，但文章也指出，压迫时间长会使护士的执行率低，指导患者或家属自己按压，力度很难掌握．甚至造成相反的结果。有报道[11]按压时间越长(3～5min)，出血的发生率有下降的趋势，但这增加了护士的无效工作时间，又由于护士往往指导患者或家属自己按压，由于压迫力度、时间很难掌握，反而易造成相反的结果。

(7)避免皮下出血硬结，禁忌热敷，避免药物注入肌肉层(I B级证据)[3,6,11,19]。文献中指出，注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。瘀斑的发生与药物注入肌肉层直接相关。为了避免瘀班发生，必须在注射时提起局部皮肤，使之形成一皱褶．且在注射全过程中保持皮肤皱褶，针头必须垂直进入皮下组织，避免进入肌肉层。(8)用药时间为术前12h内停用，术后12—24h给药或术后4～6h给常规剂量的一半(ⅣB级证据)㈣。中华医学会骨科学分会的多位专家在2009年推出了中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，详细、明确地规范了术前、术后使用抗凝剂的时间点。

1．4整合实践

综合以上的建议，制订了抗凝剂皮下注射的操作标准及相应的操作视频，以及用药规范和患者宣教卡．请使用抗凝剂皮下注射的7个护理单元的护士长和带教护士进行审核通过。

1．4．1设计皮下注射抗凝剂腹部定位卡(图1)设计的皮下注射抗凝剂腹部定位卡(专利号：ZL201220582247．5)大小刚好是抗凝剂皮下注射的精确腹部位置：脐周2cm外(中间大孔)，上下5cm内，左右10cm内。提醒护士在有效部位注射。护士因轮班或工作忙不易记住上一次注射的位置．很多患者也容易遗忘上一次注射的位置，易造成两次注射间隔太近，或在同一部位注射。按数字从小到大，每次注射去掉一个数字．能有效保证两次注射点间隔2cm以上，并有规律地进行轮换。定位卡交给患者，每次注射时用，能让患者关注抗凝剂注射的相关问题，也能督促护士按规范执行操作。

1．4．2规范抗凝剂皮下注射操作标准

(1)注射方法：全部使用预灌抗凝针剂，不排气，气泡在上(如打半量，药液预先排除)，选择好注射部位，消毒皮肤，左手提捏皮肤形成皱褶，右手呈握笔式握住抗凝针剂．针尖朝下。快速垂直刺入皮下，不抽回血，右手拇指按压抗凝针剂顶端，缓慢推注药液10s，停留10s，拔针，不按压。

(2)注射注意事项：提捏皮肤使用示指及拇指，注射全程保持皮肤皱褶：注射深度应根据患者的个体差异决定；拔针后常规不按压，如有出血和水肿，建议按压3。5min；注射后禁热敷、按摩；患者腹部系皮带、裤带处不予注射。

1．4．3制作患者宣教卡

提醒患者关注到下列情况要及时告知医护人员：牙龈出血、大小便出血；腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛；局部或全身有过敏反应，如皮疹、发热、发冷、头晕、胸闷等。嘱患者如果腹部注射部位出现硬结、瘀斑。禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血；皮带、裤带不能扎得过紧。

1．4．4制订抗凝剂皮下注射护理规范

规范内容包括：患者第一次注射抗凝剂时，主管护士必须给予患者宣教卡，对使用抗凝剂的原因、重要性、注射后的注意事项进行宣教并反问，确保患者知晓抗凝剂皮下注射相关内容并能配合执行；每次注射前护士必须使用腹部定位卡，帮助找到合适的注射点。避免在同个点注射或间隔小于2cm，减少瘀斑和皮下出血的发生。

  同时把抗凝剂皮下注射的操作标准和用药规范列为全院性制度，作为各专科必须掌握的知识和业务考核的重点之一。

1．4．5培训护士

选择上述7个护理单元的护士进行1个月的培训，通过解读用药规范与患者宣教卡、观看并演示操作标准，由各护理单元的带教护士进行操作考核。保证抗凝剂皮下注射操作100％合格(90分以上)。

1．5效果评价

1．5．1患者基本资料

研究对象分为两组，即培训前抗凝剂皮下注射组收集119例病例，男70例，女49例；年龄(61．1±16．8)岁；培训后抗凝剂皮下注射组收集104例病例，男60例，女44例；年龄(61．2±14．2)岁。培训前后接受抗凝剂皮下注射的两组患者年龄、性别、血小板计数差异无统计学意义。

1．5．2资料收集

白行设计患者资料收集表、患者问卷和护士问卷，干预前后对患者和护士分别进行调查、访谈与考核。患者资料收集表包括基本信息(姓名、住院号、年龄、诊断与治疗)、抗凝剂名称、开始皮下注射时间与结束时间、瘀斑与硬结的大小与部位等。患者第一次抗凝剂皮下注射48h后，7个科室的循证小组成员每天观察患者注射部位有无瘀斑、硬结，用直尺测量瘀斑和皮下硬结的范围，直径小于或等于1mm为阴性18。，直至停止抗凝剂皮下注射后48h。患者问卷表，包括病历上查询的患者资料(姓名、住院号、年龄、诊断与治疗)与访谈患者资料(患者对抗凝剂皮下注射的知晓情况)。患者接受抗凝剂皮下注射的3～5d，7个科室的循证小组成员对患者进行访谈。

  护士问卷，包括抗凝剂皮下注射操作标准与护理规范。7个科室的循证小组成员和护士长对全科室护士进行考核。

1．5．3评价指标

统计抗凝剂皮下注射不良反应发生率、患者对抗凝剂皮下注射知识的知晓率和护士对抗凝剂皮下注射规范护理的掌握率。

1．5．4统计分析方法

用SPSS 14．0软件进行分析，检验方法为卡方检验和t检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 抗凝剂皮下注射不良反应发生率培训后接受抗凝剂皮下注射患者的瘀斑发生率明显低于培训前患者，差异有统计学意义(P<0．05)．但两组的硬结发生率和瘀斑和硬结同时发生率无明显差异．见表1。

2．2 患者对抗凝剂皮下注射知识的知晓率培训后。患者对于抗凝剂皮下注射的使用原因、重要性和注意事项的知晓率均明显高于培训前，差异有统计学意义(P<O．01)见表2。

2．3护士对抗凝剂皮下注射规范护理的掌握情况培训后护士的回答准确率≥80％的人数为57名．占67．86％，而培训前无一名护士回答准确率≥80％，差异有统计学意义(P<0．01)。

3讨论

3．1 抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践能提高患者的护理质量VTE的预防愈来愈重视．皮下注射抗凝剂的使用也愈来愈广泛，只有标准的注射方法才能确保药物的疗效，减少不良反应，达到预防的目的。国内对抗凝剂皮下注射的研究虽然较国外多，但大多从经验上阐述抗凝剂皮下注射方法的部分内容，对于注射部位等，尤其是按压与否及按压时长并无系统规范的研究：实验性研究与meta分析不多，且高质量的很少。我们遵循ACE Star模式。明确抗凝剂皮下注射护理的问题所在．形成的建议显示：抗凝剂皮下注射的部位与方法与以往的上臂皮下注射法完全不同；抗凝剂皮下注射的剂量只有0．2～0．8ml。操作稍有不慎，如注射后药物外溢、不恰当的排气、注射在硬结上．都会影响药物剂量的准确性；因抗凝剂存在引起出血的风险．只有规范注射方法与时间点才能确保药物的疗效．且不至引起出血和局部的瘀斑与硬结。实施循证实践方案后，抗凝剂皮下注射的不良反应发生率明显下降．患者知晓率明显提高，护士掌握率明显高于培训前，取得很好的效果，值得在临床上推广。说明该循证实践为临床护理提供了可靠的科学依据，可规范操作护理，减少患者的不良反应，改善护理质量，保证药物疗效，促进医疗安全。

3．2循证实践能改变护士的工作方式

循证护理改变了护理人员以往按照习惯或凭借经验从事护理实践活动的方式．它指导临床护理人员在作出临床判断时，学会查询研究证据、评鉴科研证据、并利用科研证据．同时将所得到的证据与临床经验、患者需求结合，做出有效的、科学的护理计划，提高护理质量121。。在循证实践过程中，不仅使用抗凝剂皮下注射的几个护理单元能够通力合作完成整个项目，还将循证结果反馈给相关医生，吸取各种医疗意见，真正实现了多部门、多学科合作。通过护理部的制度规定，将有效的、科学的抗凝剂皮下注射护理规范提供给全院的临床护理人员，使循证的结果落于实处，促进推广真正有效的临床干预手段，最大限度地提高卫生资源的使用效率。

3．3循证实践是一个持续向上的过程该循证实践的主要成员都来自院内护理循证委员会，他们利用所学的循证知识和技能在此项目中充分发挥了支持和协渊作用，不仅能够学以致用，也对推动循证护理在护理实践中的应用起到了积极的作用。另外，本研究发现，国外对抗凝剂皮下注射的研究较少．而国内相关研究虽然较多，但大多从经验上阐述抗凝剂皮下注射方法，尤其对于注射部位、注射结束后按压与否及按压时长等并无系统规范的研究：同时高质量的实验性研究与meta分析类证据不多，提示研究者未来可以在相应的细节上展开研究，以促进实践方案的不断改善。