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改良肠内营养输注法在机械通气患者中的应用效果研究
2015-01-27 11:29
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【摘要】目的 观察改良肠内营养输注法在机械通气患者中的效果，以寻求机械通气患者 比较安全有效的肠内营养输注方法。方法 对入住ICU的93例应用机械通气的危重患者，采用随机数字表法分为2组，实验组的肠内营养采用改良输注方法，对照组应用传统持续输注方法（不间断），分别观察两组患者肠内营养的效果和并发症发生情况，并进行组间比较。
结果 两组患者胃潴留、反流误吸、吸入性肺炎、胃管堵管发生率的差异均有统计学意义（尸<0.05),实验组低于对照组；两组其他消化道症状、代谢并发症、血清白蛋白及疾病预后的差异 均无统计学意义(P>0.05)。结论 改良肠内营养输注法可以降低机械通气患者肠内营养并 发症的发生，安全有效。
【关键词】通气机，机械；肠道营养；输注 肠内营养指南指出，重症患者在条件允许时应 尽早开始肠内营养[1]。危重患者肠内营养的应用已 成为患者在机械通气期间治疗的一项重要措施。喂 养得当，不仅能保证营养支持，提高脱机成功率并缩 短机械通气时间，还可降低因肠内营养问题带来的 并发症[m]。危重患者胃肠耐力较差，目前临床危重 患者肠内营养多采用持续输注方式。由于持续输 注时间较长，胃肠道未能充分休息，出现胃潴留、腹泻等并发症，发生率可高达60%[5]。同时，胃液pH值 持续升高，有利于细菌的繁殖。危重患者一旦呕吐， 出现反流误吸，吸人性肺炎的发生率亦增加，为10%~ 43%[6]。为选择一种恰当的肠内营养液输注方式，以 减少行机械通气的危重患者肠内营养并发症，本研 究对输注方法进行改良，现将结果报告如下。
1资料与方法
表1 两组患者一般资料比较1.1 研究对象 2011年1月至2013年10月，选择因各种病因引起 呼吸衰竭入住我院ICU、行气管插管或气管切开接 呼吸机支持呼吸，并且由鼻胃管途径进行肠内营养 的患者。人选标准:①患者使用机械通气>3d。②年 龄20~80岁。③需经鼻胃管进行肠内营养时间>3d的危重患者。④患者和家属同意并签署知情同意书。剔 除标准：①肠内营养及机械通气<3d或在3d内调整 治疗方案的患者。②人ICU时已发生吸入性肺炎、腹 泻、糖尿病者。③患者或家属不同意者。符合标准的 患者共93例，其中神经系统疾病35例，呼吸系统疾病 30例，心血管系统疾病10例，消化系统疾病4例（1例 为肠梗阻、3例为消化道手术后，符合本研究的纳人 标准，不影响研究结果），骨科系统疾病4例，其他系 统疾病10例。将93例患者采用随机数字表法分为2组 (实验组和对照组），分别采用不同的肠内营养输注 方法。2组患者年龄、性别、机械通气时间及肠内营养 时间比较，差异均无统计学意义（p>0.05),具有可比 性，见表1。 1.2 研究方法 1.2.1 肠内营养输注方法 (1) 实验组依据胃排空的生理及胃酸的变化， 对持续输注方法进行改良，合理制订输注与间歇的 时间，即：应用肠内营养泵控制，以80~100ml/h速度 输人，每输注4h停止lh。每次输注后用20~30mr温开 水冲洗胃管，下次输注前常规用50ml注射器回抽胃 内残余量，将残余量抽吸弃去。如回抽胃内残余量> 100ml则暂停输人，必要时行胃肠减压或遵医嘱使用 胃动力药，以促进胃排空，间隔lh再次回抽胃内残余 量，直至<100ml，方可继续输人。 (2) 对照组采用传统持续输注法。应用传统的 持续不间断输注方法，即：应用肠内营养泵控制，以 80~100ml/h的速度持续输注，直至结束。 1.2.2 质量控制方法 93例患者均留置14号硅胶佰通胃管，胃管插人 深度55~60cm。两组营养液均为肠内营养混悬液，每 天肠内营养量均为1000~ 1500ml, 12〜24h输注完毕， 均同时使用加温器保持输注中的营养液温度在38~ 42tm。保持患者体位为床头抬高35~45°[8]。常规应用气囊压力表，保持人工气道气囊充气压力在25~ 30cmH2O(1 cmH20=0.098kPa)[9]。行肠内营养输注前 评估气道是否有分泌物，有分泌物吸痰1次，输注过 程中如需要吸痰时暂停营养液输注，以免吸痰刺激 引起反流。实验期间两组均遵医嘱常规使用胃动力 药和镇静药。项目组成员均经过统一培训，规范操作 流程。试验过程中，由经过培训的每名责任组的固定 组长负责质量控制及各项指标的判断。 1.2.3 观察指标和判定标准[|()] (1) 代谢指标（酸碱度、钠、钾、钙、血糖值）以及 营养状况指标(血清白蛋白）监测。吴胜兰[5]指出，对 接受肠内营养患者必须进行代谢与营养的监测。代 谢指标包括酸碱度、钠、钾、钙、电解质及血糖水平， 其中，有一项指标异常即判定为代谢并发症。营养 状况指标依据实验室检查结果诊断。 (2) 反流误吸。患者突然出现呛咳、呼吸困难或咳 出类似营养液样痰判定为误吸。 (3) 吸人性肺炎。结合X线胸片可诊断吸入性肺 炎。 (4) 胃管堵管。在输注营养液前后注射器无法推 注或抽吸，阻力过大时判定为胃管堵管。 (5) 胃肠道并发症。①腹泻:排稀便或水样便、肠 鸣音亢进、排便3次/d以上。②腹胀:操作者手触患者 腹部较硬，局部膨隆，或者清醒患者主诉腹胀。③恶 心呕吐:输注后或输注中胃内容物由口腔流出，或清 醒患者有恶心主诉。④胃潴留：每天输注结束后4h判 断，回抽胃残余量>200mlm。⑤便秘:连续3d不排便。 (6) 疾病预后。依据2009年1月人民卫生出版社 出版、中华医学会编写的《重症医学分册/临床诊疗 指南》分为痊愈(好转）、无改变、死亡。 1.2.4 统计学方法 将资料输人SPSS 11.5统计分析软件，通过f检 验、四格表/检验与行x列;检验及秩和检验，比较实 验组与对照组之间各指标的差异, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组代谢并发症、反流误吸、吸入性肺炎、胃管堵管发生情况比较（表2)
表2结果显示，两组患者反流误吸、吸人性肺炎、胃管堵管发生情况比较，差异均有统计学意义（p<0.05)，说明两 种输注方法对机械通气患者并发症的影响不同。两组 患者代谢并发症方面的差异无统计学意义(p>0.05)。 2.2 两组胃肠道并发症比较（表3)
表3结果显示，两组患者发生胃潴留的差异有统 计学意义(P<0.05)，实验组发生例数少于对照组，说 明改良输注方法能及早发现胃残余量，减少胃潴留 的发生；但两组腹胀、腹泻、恶心呕吐和便秘的发生 情况基本相似，差异均无统计学意义(P>0.05)。 2.3 两组肠内营养效果和疾病预后比较（表4) 表4结果显示，两组患者在营养指标（白蛋白）和 疾病预后方面的差异均无统计学意义Cft>〇.〇5)。 3 讨论 3.1 改良肠内营养液输注法对机械通气患者代谢 并发症的影响 机械通气患者病情重，机体处于高代谢状态，易 引起高血糖，同时营养液输入过快或胰岛素分泌不 足也可引起血糖增高。高血糖是肠内营养最常见的 并发症，从表2可以看出，两组代谢并发症无明显差 异(户>0.05)。因为不管哪种方法，只要在进行肠内营 养，都有代谢紊乱发生的可能，这就需要临床严密监 测血糖浓度变化，及时调整肠内营养液的输人速度 和量。临床监测发现，大多患者在夜间不进行肠内营 养时易发生低血糖，故夜间不可忽视血糖的监测。 3.2 改良肠内营养液输注法能降低食物反流误吸 和吸入性肺炎 胃潴留是机械通气患者肠内营养中误吸的主要 因素之一"1]，而胃残余量与反流误吸存在显著正相 关[712:，说明定时监测胃残余量非常必要。气管插管 及长时间的留置胃管会减弱食管括约肌的功能，反 流屏障作用减退，易发生鼻饲液误吸人气管内。误 吸为肠内营养中最危险的并发症，胃内容物反流所 致的误吸是引起吸人性肺炎的一个重要因素。据报 道16]，鼻伺引发的吸人性肺炎发生率为1〇%~43%。 在机械通气患者进行肠内营养时临床大多应用泵持 续输注，但有研究者[|3]关注到持续泵人输注会持续 升高胃液pH值，增加胃内细菌的定植，提出输注一 段时间应该暂停，有助于保持胃液pH值在正常范围， 从而降低发生呼吸机相关性肺炎（VAP)的风险[14]。 本研究中，实验组通过对机械通气患者除保持体位在 35~45°、气管插管气囊充气压力保持在25〜30cmH20、 吸痰时暂停营养液输注外，选择改良肠内营养液输 注方法，依据胃排空时间，即每输注4h停止lh，并回 抽胃内容物来判断胃潴留量，潴留量多时及时处理， 此方法明显减少了食物反流误吸和吸人性肺炎的发 生率，实验组与对照组比较，差异有统计学意义(p< 0.01)。 3.3 改良肠内营养液输注法能降低胃管堵管的发 生率 本研究结果显示，实验组发生胃管堵管2例，而 对照组发生堵管9例，堵管发生率的差异有统计学 意义(尸<0.05)。本研究采用的改良输注方法，每4h 回抽胃内容物并用温开水20~30ml冲洗胃管1次，通 过抽吸冲洗胃管，有效地降低了 胃管的堵管率。该项操作已列入 我院肠内营养护理常规。 3.4 改良肠内营养液输注法能及 时发现和处理胃潴留 机械通气患者住住存在胃肠 动力障碍，胃肠的排空延迟，肠内 营养液输注后容易导致胃潴留。胃 潴留时胃内容物增多，胃内pH值升 高，细菌繁殖，如果胃潴留不及时 发现和处理,便容易进入呼吸道造 成吸人性肺炎。由表3结果可见，两 组胃潴留发生情况的差异有统计 学意义(p<0.05)，说明本研究对机 械通气患者行肠内营养时选择实龄@ 表4 两组肠内营养效果和疾病预后的比较 组别 n 白蛋白 疾病预后（例） (g/L,x±s) 痊愈(好转）无改变 死亡 实验组 48 28.57±6.31 15 11 22 对照组 45 29.22±5.73 14 15 16 t值或χ²值 -1.141) 1.502) P值 0,15 0.47 1)为t值;2)为χ²值 验组方法，即应用肠内营养栗每输注4h停止lh,下次 输注前常规用50ml注射器回抽胃内容物1次来判断 胃潴留量，如>100ml暂停输人，将残余量抽吸弃去,并给予胃肠减压或遵医嘱使用胃动力药等对症处理 和调整输注速度，能及时发现和处理胃潴留。 3.5 两种方法对机械通气患者胃肠道并发症的影 响无差异 从表3可以看出，两种方法对腹胀、腹泻、恶心呕 吐、便秘等胃肠道并发症的影响无差异p>0.05).腹 胀、腹泻的发生原因常是营养液的温度不当、输注 速度过快导致。本研究两种方法均同时使用肠内营 养泵匀速控制营养液输注速度，用加温器保持输注 中的营养液温度在38〜42丈。故均较好地预防了胃肠 道并发症。 3.6 不同肠内营养液输注方法对机械通气患者营 养和预后的影响 在营养支持中，首选胃肠内营养。从表4可以看 出，两种肠内营养输注方法对机械通气患者营养(血 清白蛋白）、预后的影响无差异。对机械通气患者来 说，尽早实施任何一种肠内营养输注方式都较静脉 营养更可以保护胃肠黏膜的完整性，改善患者胃肠 黏膜血液灌注，从而有效防止肠道细菌移位的发生， 提高脱机成功率[3]，同时增强免疫功能，有利于呼吸 功能及预后的改善。但改良输注方式更符合生理，减 少了因肠内营养带来的食物反流误吸、吸人性肺炎、 胃管堵管等并发症,具有重要临床意义。 4 结论 对机械通气危重患者实施肠内营养，不仅要求 临床医生针对患者实际情况，正确选择肠内营养制 剂，还需要护理人员正确选择输注途径和方法，否则 可影响患者的耐受性及产生并发症。改良肠内营养 液输注法，使机械通气患者行肠内营养的并发症减 少，同时也达到了营养效果，为临床机械通气患者选 择合理输注肠内营养液的方式提供依据。此方法已 作为我院护理常规，使机械通气患者肠内营养支持 的护理更安全、有效。 参考文献 [1] 中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见（草案） [J].中国危重病急救医学,2006,18(10) :582-590. [2] 熊敏，盛琍，李晓如.循证护理在机械通气患者肠内营养并发症 预防中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011,17(21 ):34. [3] 王丽娜，詹英，陈军，等.机械通气患者早期肠内营养与胃黏膜 pH值监测的临床应用[J].中国危重病急救医学,2009,21 (7): 409-411. [4] 潘爱红，林丹，赵方，等.危重患者肠内营养输注方式的研究进 展[J].安徽卫生职业技术学院学报,2013，12(6):61-62. [5] 吴胜兰，周蓉.危重患者肠内营养的护理进展[J].中国社区医 师，2013,15(8) :321-322. [6] 赵晋瑞，刘成象.应用循证护理预防常规留置胃管鼻词液反流 及误吸[J].护理研究，2008,22(6): 1466-1467. [7] 马俊萍，吕欢，李娜，等.不同肠内营养输注方式引起反流误吸 风险的对比研究[J].护士进修杂志，2012,27(16): 1452. [8] 王兰芳，曹俊敏，于杭英，等.使用自制床角量角器准确抬髙床 角减少呼吸机相关性肺炎的研究[J].护士进修杂志，2010,25 (11)：968-970. [9] 林静，马姗，马荣莉，等.循证护理在老年机械通气患者肠内营 养并发症预防中的应用[J].护理研究，2010,24(11):3043. [10] 张超元•两种肠内营养方法在重型颅脑损伤患者中的应用[J]. 中国实用护理杂志，2012,28(23): 17. [11] 张志刚，马芳丽，魏花萍，等.重度颅脑损伤行机械通气患者肠 内营养中误吸的相关因素分析与护理[J].中国实用护理杂志， 2008,24(11)：8-9. [12] 王黎梅，张美琪，步惠琴，等.胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机 相关性肺炎的发生[J].中华护理杂志，2010,45(9):795-796. [13] Sabeena F,Zubair HA,Tgirek N,et al. Pepsin,a reliable marker of gastric aspiration,is frequently detected in tracheal aspirates from premature ventilated neonates ： relationship with feeding and methylxanthine therapy [J]. Jounral of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,2006,43(3)：336-341. [14] 冷飞燕，赵金龙.机械通气患者肠内营养同时行胃肠减压对 呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华护理杂志，2012，47 (6): 504-505. （潘爱红 于卫华 胡小欧 赵方 宋江艳） |
