应用ACE Star模式实施循证护理培训的效果研究

【摘要】目的探讨基于ACE Star模式的循证护理培训方案对于提高护士循证实践能力的效果。方法对我院护 理科研循证委员会43名成员，围绕ACE Star模式进行为期10个月8次课程的培训，采用循证护理实践障碍量表及护 士循证实践问卷对培训前后护士的循证实践障碍感知及能力进行比较。结果培训后，护士循证实践素质总分、行 为及知识技能维度得分高于培训前，差异均有统计学意义（P<〇.〇5)。结论以ACE Star模式为指导的循证护理培 训，能有效提高委员会护士的循证实践能力，影响其对循证实践障碍的感知，具有可行性。
【关键词】在职培训；循证护理；ACE Star模式

循证护理（Evidence-Based Nursing, EBN)作为 影响护理实践和护理质量的重要思维理念，其临床 实践应用的论文已占所有EBN论文的50%以上^[1]。但 研究^[2]表明，EBN在临床的实际普及程度一般，护士的文献检索、证据评价及临床决策等EBN实践能 力不如预期，导致循证证据或科研成果在临床应用 的受限和脱节，大部分护理工作和决策依然停留在 经验性和习惯性层面，患者无法得到最优化护理。 美国循证实践学dence-Based Practice，ACE)的学者 Stevens 于 2004 年 提出ACE Star的循证模式，将EBN过程归结为问 题确立（Discovery Research )、证据综合（Evidence Summary )、转译评鉴(TVanslation to Guidelines )、整 合实践（Practice Integration)和效果评价（Process， Outcome Evaluation)5个知识转化的步骤^[4]。模式以 “Star”即五角星为中心，外加一个循环式椭圆构成 框架图；五角星的每个角对应一个步骤，随着5个步 骤的进展则从五角星的一个角到下一个角。该模式 通过了解各种形式知识的本质、特性及其相互联系， 在寻证和审证的基础上，更强调知识的转化应用。因 绝大多数临床护士科研循证基础薄弱，相较其他循 证模式,ACE Star模式更简洁地诠释了EBN的过程， 更有利于临床护士运用实践。本研究基于ACE Star 模式和现有EBN培训干预策略'针对护理科研循 证委员会护士进行EBN培训，以期提高该群体护士 的EBN实践能力。
1研究对象
采用便利抽样的方法，于2012年7月至2013年4月 选取浙江省某三级甲等医院护理科研循证委员会成 员作为培训对象。纳人标准:①注册护士;②加入护理 科研循证委员会年限為1年；③知情并同意参加本研 究。最终参与研究的护士共43名，其中男1名(2.3%), 女42名(97.7%);年龄25-46岁，平均年龄(31.65±5.01) 岁；工龄1 ~27年，平均工龄(9.28 ±6.62)年；护师23名 (53.5%),主管护师18名（41.9%),副主任护师2名
(4.7%);本科 38 名（88.4%)，硕士及以上 5 名（11.6%)。
2方法
2.1培训方法
2.1.1培训目标设定首先，设定本次培训总体目 标，即要求培训对象除掌握基本EBN理论知识外， 能够基于临床具体问题进行EBN实际操作演练，最 终熟悉ACE Star模式的整个流程并形成相应项目。 依据ACE Star模式的5个阶段设立分目标。问题确 立:掌握形成循证问题的方法、循证项目组招募条件 及分工职责;证据综合:掌握证据分类及常用检索资 源;转译评鉴：掌握不同证据的评价标准、评价方法 及证据总结推荐;整合实践：掌握实践计划的制订、 实施及问题处理;效果评价:掌握实施效果评价指标 的选择、后续步骤的界定及成果推广。
2.1.2课程设置遵照ACE Star模式,并借鉴《约翰 霍普金斯循证护理模式及指南》中的循证实践项目 管理工具w进行课程设计，主要包括EBN概念及基 本知识介绍、循证问题确立、证据类型与获取、科研 证据评价、非科研证据评价、制订循证实践计划、循 证项目实施及效果评价、项目实践成果汇报，共8次 课程。具体步骤为：①每次课程需根据培训目标设 定详细的教学目标、课程内容、授课者及时间、授课 方式、教学材料及培训对象学习活动。②授课者每次 授课前1周收集各循证项目组对本次课程主题存在 的疑问，在授课过程中给予针对性讲解，并根据需求 增加互动环节，帮助培训对象掌握本次课程相关知 识和技能。③每次新课程开始前，由各循证项目组根 据前次课程主题完成作业，并选派代表以课件形式 进行作业汇报，相关问题由前次课程授课者予以解 答。④制订循证培训项目评价表，由成员和组长根据 循证知识及实践技能的掌握程度和完成情况分别完 成自评和他评，也有助于授课者适时调整课程。
2.1.3师资准备在委员会核心成员及高级成员中 筛选授课者，要求具备护理学硕士学历、主管护师及 以上职称，且具备院内外科研基金申请及核心期刊 论文发表的科研资质。最终指定授课者共6名，其中1 名具有参加过Johns Hopkins医院的EBN网络课程的 经历，由其对其余5名授课人员进行统一的EBN理论 知识、技能及授课技巧训练。授课者在循证培训前 提前准备好相应课件，并向研究人员及所有核心成 员进行授课演练，及时发现问题，接受意见反馈，适 时修改课件。
2.1.4培训实施每1~2个月组织1次培训课程，每 次1.5~3学时，历时10个月，共21学时。培训对象按专 科归属及各自兴趣分成7个循证项目组，包括急危重 症组、大内科组、大外科组、普外科组、肿瘤专科组、 心脏专科组和神经专科组，每组由6〜7名成员组成。 通过自荐或组内推荐方式推选高级成员为项目组组 长,负责协调各阶段的成员职责分工;各项目组于培 训前向专科征集部门内急需解决的问题，综合考虑 部门需求、选题背景及意义、问题涉及范围、成员分 布等要素确定选题;问题提出者作为项目负责人，负 责整个循证项目的运作和监督；可根据选题自行招 募委员会以外相关人士（护士、医生、医技后勤部门 等），培训前应向其介绍整个项目的目的、内容及过 程，并要求其一起参与培训。
2.2调查及评价工具
2.2.1基本资料问卷自行设计基本资料问卷，包 括护士的年龄、性别、婚姻状况、科室、职务、职称、工 作年限、文化程度、文献信息查阅频率、信息获取途
径等内容。
2.2.2循证护理实践障碍量表此量表由Funk参 照Rogers的创新扩散理论研制^[7_^8],并由我国刘晓华 及Thompson等翻译成中文，已证实其具有较好的信 效度量表采用Likert 5级评分法,1~5分分别表示 “极不赞同”“不赞同”“不清楚”“赞同”和“非常赞同”， 得分越高说明护士对该因素的障碍感知越强。共30个 条目，包括护理科研质量(8个条目）、研究结果的传播 与获取情况(6个条目）、组织环境及可获得资源(9个 条目）、循证实践者特点(6个条目）4个维度，及1个开 放式问题“选出影响EBN实践的3个最大障碍因素”。 本次研究中总量表内部一致性Cronbach’s ct系数为 0.87,各维度分别为0.71、0.73和0.77。
2.2.3护士循证实践问卷采用杨如美^[11]译订的 中文版护士循证实践问卷（Evidence-Based Practice Questionnaire，EBPQ )，用于评估护士循证实践基本 素质，包括循证行为（6个条目）、循证态度（4个条 目）、循证知识技能（14个条目）3个维度。问卷采用 1~7分标尺法，分数越高表示护士的EBN实践能力越 好。本次研究中总问卷与3个维度Cronbach’s a系数 分别为 0.93、0.86、0.70 和 0.91。
2.2.4资料收集与统计学分析采用自身前后对 照设计，培训前后由研究者在第1次课程开始前及 最后1次课程结束时发放问卷，两次调查均使用统 一指导语，使培训对象了解调查目的和内容。问卷

表1培训前后护士循证实践障碍得分比较U=43，^ti)

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障碍因素	培训前	培训后	f值	p值
护理科研质量	22.35±4.17	19.92±4.67	2.444	0.017
研究结果的传播与获取情况	18.35±3.05	18.50±3.92	0.192	0.848
组织环境及可获得资源	24.95±5.89	24,97±4.62	0.016	0.988
循证实践者特点	15.56±3.79	15.06±2.89	0.653	0.516
总分	81.21±12.95	78.44±12.72	0.953	0.344

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以不记名方式独立填写，当场收回。研究者逐项查 对问卷，最终回收有效问卷43份(有效率100%)。采 用SPSS 17.0对干预前后计量资料进行独立样本/检 验，比较培训前后的差异。
3结果
3.1培训前后循证护理实践障碍比较
培训前后委员会护士对EBN实践障碍感知大小 排序无变化，按升序排列依次为：循证实践者特点、 研究结果的传播与获取情况、护理科研质量和组织 环境及可获得资源；培训后护理科研质量维度的障 碍感知得分明显下降(P<0.05),而在其他3个维度及 总分上差异均无统计学意义(bO.05)，见表1。
根据开放式问题，培训前排在前5位的障碍因素 分别为：在工作中没有足够的时间来实施新的思想 (组织环境及可获得资源维度）,寻找能解决护理问题 的相关护理文献有困难(护理科研质量维度），难以获 取具有科研价值的报道和文章(护理科研质量维度）， 没有时间阅读科研论著或报告(组织环境及可获得资 源维度），身边缺乏知识渊博的能够探讨科研问题的 护理专家(循证实践者特点维度）;培训后则为：缺乏 判断科研结论是否完全正确的能力(循证实践者特点 维度），身边缺乏知识渊博的能够探讨科研问题的护 理专家(循证实践者特点维度），医院为开展护理科研 或实施成果所提供的设备或资源不足(组织环境及可 获得资源维度），寻找能解决护理问题的相关护理文 献有困难(护理科研质量维度），难以获取具有科研价 值的报道和文章(护理科研质量维度）。
3.2培训前后循证实践素质比较
培训后，护士循证实践素质在行为、知识技能 维度及素质总分上高于培训前，差异均有统计学意 义(P<0.05),在态度维度上差异无统计学意义（P> 0.05)，见表 2。
4讨论
4.1基于ACE Star模式的系统化EBN培训能够提 升护士的循证实践能力
首先，ACE Star模式将与健康促进相关的知识 通过问题确立、证据综合、转译评鉴、整合实践和效 果评价5个步骤进行整合，进而形成系统化循证指南 或标准化建议应用于临床实践。近年来，ACE Star模 式在循证实践中被广泛应用，虽然不同于Iowa、JBI、 Stetler’s等循证模式™的严格表达和框架要求，但它 所提及的循环式5步骤清晰反映了 EBN过程中寻找 证据-评审证据-遵循证据的基本核心，对于未经专 门科研培训或只具备基本科研知识的临床护士而 言，该模式更加浅显易懂和易于掌握。同时,该模式 注重知识转化的理念贴近临床实际需求，使EBN真 正落实到临床，而非局限于高等护理院校或循证护 理中心的专家学者开展实践，这也是本研究采用该 模式的原因。
其次，干预后护士的循证实践素质得到明显提 高(P<0.01),尤其表现在知识技能和行为维度（P< 0.05),表明围绕ACE Star模式建立的系统化EBN培 训方案是有效的。一方面，培训方案采用了教育理 论和框架，有别于目前干预策略多限于课堂教授或 者案例讨论的方法^[5]，采用理论授课-讨论-实践-汇 报-反馈与评价相结合的方式，在培训ACE Star模式 步骤的同时，将循证项目实践贯穿于整个培训，促 使护士从被动接收转变为主动学习，能更好地理解 和掌握ACE Star模式。另一方面，培训过程不仅做 到了循证思维的传递和知识技能的灌输，还通过项 目实践提高了护士的循证参与度，让其在面对临床 护理问题时更有效地提出问题，将最佳证据与临床 经验整合，并更积极地分享循证成果。另外，态度提 高的程度明显不如知识技能和行为的水平，这与态 度维度本身得分较高，且态度改变需要长期的潜移 默化有关。
4.2基于ACE Star模式的系统化EBN培训能够影 响护士对循证实践障碍因素的感知
培训前后护士对EBN实践障碍的感知大小，除 护理科研质量维度外并没有统计学意义的变化。组 织环境及可获得资源维度，如“医 院为开展护理科研或实施成果所 提供的设备或资源不足”，“没有 时间阅读科研论著或报告”、“认 为自己无权改变现有护理患者的 程序”、“在工作中没有足够的时 间来实施新的思想”等依然是护 士在临床护理实践与推广EBN的
表2培训前后护士循证实践素质得分比较(_re=43，i±s)

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循证实践素质	培训前	培训后	f值	p值
行为	23.12±5.82	25.92±5.00	2.271	0.026
态度	19.67 土 4.78	21.50±3.19	1.957	0.054
知识技能.	55.79±12.68	61.92+7.68	2.535	0.013
总分	98.58±19.67	109.33±12.37	2.840	0.006

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最大问题。提示要将循证真正有效应用于临床实践， 除了亟需改变护士的循证能力外，还受到组织环境 及政策资源支持因素的影响。
结果显示，前5位排名的障碍因素发生变化，循 证实践者特点维度的2个条目居于首位，一则说明培 训后护士对于EBN有了深入理解，通过项目实践中 遇到的问题反思，反而发现循证项目的顺利进展与 项目组自身能力紧密相关，这与Ubbink等™的系统 评价对护士科研水平和循证判断能力有限的阐述一 致；二则说明培训也引导护士跨出自身局限思考问 题，对事实型数据库的便利性、科研文献的准确性和 质量等证据获取资源提出了更大需求，这也与国内 矫海莲等M提出EBN教育应具备的条件类似。
4.3培训存在的问题和建议 4.3.1培训内容应有针对性培训过程中，发现由 于委员会护士科研基础水平参差不齐，课程重点和 时间难以有效把控。建议今后在培训项目分组时综 合考虑护士层次和主动性问题，针对不同培训对象 调整授课内容和方式。
4.3.2培训系统应有持续性虽然在系统规范的 循证培训后，护士循证能力得到明显提升，但因课 程时间安排的问题，循证培训项目评价表的使用无 法完全达到实时跟踪评价，培训对象和阶段性负责 人在整合实践和效果评价阶段需要回顾性评分，导 致评价结果不能完全客观反映护士对EBN及ACE Star模式的掌握情况。建议整个培训项目能够持续 并不断拓展，培训结束后依然定期关注各个项目的 应用情况，条件成熟后再推广至全院范围。
4.3.3循证资源应有支持性各项目组在证据综合 时发现检索到的文献尤其是国内文献质量偏低，能 形成推荐建议的高级证据不多，使得项目实践过程 中会遇到瓶颈，需要调整问题侧重点甚至更换整个 项目主题。建议医院能够重视护士需求，建立有力的 循证支持资源，并联合高校推动EBN和护理科研质 量的整体提升。
5小结
本研究说明，ACE Star模式指导下的EBN培训 方案能使护士对循证实践障碍的感知发生变化，促 进其循证实践能力的提高^旦培训对象仅限于已有 一定科研基础的护理科研循证委员会成员，在推动 全院EBN实践开展上具有局限性。在将来的研究 中，需要护理管理者和教育者根据单位实际需求， 制订合理有效的循证发展支持政策和培训课程，以 促使科研成果和循证证据向临床实践有效转化。
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 （作者：汤磊雯  叶志弘  胡贝贝）