痴呆症患者非药物干预方法的研究进展

随着全球人口老年化，痴呆症发生率日趋增长，痴呆症 在65岁以上人口中占6%，在90岁以上人口中占30%，其行 为精神症状不仅加重患者疾病进程，降低患者生活质量，也 会增加照顾者的一系列生理、心理、经济以及社会负担[1]。 痴呆症的治疗日益受重视，但痴呆症药物治疗的疗效有限， 且不能有效治疗一些令照顾者最为烦恼的行为症状，此外药 物治疗有一定不良反应[2]。药物治疗的局限性凸显了非药 物干预对于痴呆症患者的重要性，但目前非药物干预的临床 疗效仍不明确，且各种非药物干预的疗效不一。现对国内外 各项非药物疗法对痴呆症老年患者的干预措施进行综述，以 期为后期研究者提供研究依据。
一、标准非药物治疗
标准非药物治疗是对患者从认知、记忆、日常生活能力、 语言等方面进行康复的干预。标准非药物干预包括行为治 疗、现实定向、确认疗法、回忆疗法。
1. 行为治疗:行为治疗包括两方面:一方面是通过对痴 呆症患者进行生活自理能力训练锻炼患者行为能力;另一方 面是通过记忆力、定向力、注意力训练以及回忆疗法锻炼患 者认知能力，从而提高痴呆症患者生活质量[3]。近来多采用 认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT)，通过使患 者正视错误或扭曲的认知问题，改变患者对人、对事的看法 和态度，是对患者心理状态的干预。Walker[4]与Stanley 等[5]的研究证明，认知行为干预能有效降低痴呆症患者紧张 感，提高患者生活质量，进而降低照顾者负担。张西菊等[6] 在实施持续24个月的个性化行为干预后，通过“痴呆患者功 能缺陷评估表”和“日常生活能力量表”评估分析差异有统 计学意义，36例患者的生活自理能力和认知功能均有明显改 善。长期的行为治疗能够改善患者行为症状，并减少抑郁 紧张。
2. 现实定向治疗:现实定向疗法是一种通过语言指导向 患者重复年、月、日，时间信息，确切地点信息及在患者生活 的环境中布置特殊标识提醒患者，帮助患者辨识环境，提高 对感觉的控制力，延缓患者认知功能下降和进人长期照顾机 构的过程[7]。王丽青等[8]对35例血管性痴呆老人连续3个 月实施定向疗法的康复训练后，患者的简易智力状态量表及 Barthel指数评定量表分数有明显提高，与对照组相比，差异 有统计学意义(P < 0.05)，证明定向疗法能提高患者认知功 能和日常生活能力。Spector等[7]的研究发现，治疗前后痴呆 症老人行为障碍有明显改善;而在〇nder[9]的研究中，在连续 进行25周（每周3次，每次30 min)的现实定向干预后，虽然 患者认知功能有提高，但没有观察到患者行为功能的明显改 善。这可能与该研究不同家属治疗过程的实施标准存在差 异有关。建议后续研究者扩大样本量，统一治疗过程的实施 标准，观察现实定向疗法对痴呆症患者行为功能障碍的 疗效。
3. 确认疗法:确认疗法认为痴呆症老人退缩及不安行为 来自于逃避目前的压力，无聊及孤独。在了解痴呆患者混乱 语言或行为背后的个人情感及意义后，通过交流产生积极影 响提高患者的自我满意度，减少其紧张不安行为[4]。 Toseland等[9]在实施3个月的确认疗法后，31例干预组患者 的激越行为问卷(CMAI)中身体攻击性行为的评分在干预前 及1年后比较，差异有统计学意义(P < 0. 01)，患者的语言攻 击行为在干预后及1年后也明显减少，差异有统计学意义 (P < 0. 01)。患者的冷漠、焦躁以及夜间活动行为有所改善， 然而心理社会功能却并无明显改善。Tondi等[1。]同时认为， 确认疗法过于注重患者的情感交流，忽略了患者的不安行为 可能仅仅是疼痛或饥饿引起。确认疗法是否能够改善痴呆 症老人除去因疼痛或饥饿因素导致的不安行为，有待后续研 究者设计临床对照实验，排除混杂因素后继续验证其效果。
4. 回忆疗法:大多数研究发现[11]，通过老照片、老物件、 音乐等提示诱导，使患者回忆讲出正向积极的生活经历等来 刺激记忆功能的回忆疗法，能够改善痴呆症老人情绪，提高 认知功能，并减轻照顾者负担。群组回忆疗法通过与同伴分 享经历，能促进社交能力。有研究证实[12]，通过6周每周 30 min的回忆疗法还能改善患者心理社会健康。回忆疗法 通常与现实定向、多感官治疗、音乐疗法等非药物干预联合 使用有协同作用[1142]。但对于痴呆症老人身体行为障碍，回 忆疗法的疗效不明显[12]。后续研究者可结合回忆疗法及其他非药物干预，研究协同干预作用对痴呆症老人身体行为的效果。
二、补充性非药物治疗
美国国立卫生研究院提出补充性治疗是非传统医学的 非主流治疗方法，主要包括艺术疗法，感官刺激如芳香治疗、 音乐疗法、按摩治疗、宠物疗法、光照疗法及多感官疗法[2]。
1. 艺术疗法:痴呆症患者的记忆力受损，交流及社交功 能下降使他们的人际社会关系难以维持。艺术疗法通过一 系列艺术行为使个人情绪保持良好[13]。艺术活动如根据个 人经历作画和抽象拼贴治疗法（Collage)可以使患者表达个 人情感体验，患者按照内心想法拼贴图片时，还能刺激痴呆 症老人回顾生命历程，是回忆疗法的辅助方法[14]。以小组 为单位的艺术疗法也会让痴呆症患者体会到自己是社区中 一员的感觉，这对于维持患者社会功能有着重要作用[15]。 让患者根据静物照片绘画，通过按照模板自主涂色以及手工 作画能够降低患者的紧张度，锻炼患者手部灵巧度，并能改 善手眼协调能力[16]。近年来，使用古印度曼荼罗图案绘画 疗法，让患者自行绘画或填色曼荼罗几何图形，能够促进痴 呆患者内心恢复平静，降低其攻击性行为[17]。通过创造手 工产物的艺术疗法，使痴呆症老人放松，集中注意力，获得实 现自我和满足自尊，提高生活质量。
2. 感官刺激:痴呆症老人由于病程发展，智能、社交、沟 通能力下降，感觉刺激减少，Loew等[18]认为，人需要外在感 官刺激来保持生活正常，否则易导致行为心理的退化。通过 嗅觉、听觉、触觉、光照刺激以及多感官疗法给予痴呆症老人 积极的外界刺激，改善其行为精神障碍也是近年来非药物干 预的发展方向。（1)芳香疗法。痴呆症补充替代性治疗中发 展最快，历史最久的是芳香疗法[19]。其原理为:香味因子通 过黏附在鼻腔嗅觉上皮上，调整自主神经系统和内分泌系统 刺激海马体、杏仁体和具有调节情绪的功能的大脑边缘系 统，以此来改善行为精神症状[2°-1]。薰衣草具有镇静催眠的 作用，Lin等[22]使用薰衣草精油进行为期6周的干预后， 17例患者的CMAI均分值由24. 68分降为17. 77分，差异有 统计学意义(P < 0.01)，患者身体和语言攻击行为都有所下 降，并能更专注于创造性活动。Jirnb。等[2°]早上使用柠檬、 玫瑰精油，晚上使用薰衣草、橙香精油后发现，患者痴呆评定 量表中归纳功能（GBSS-)评分和阿尔茨海默症认知评估量 表(TDAS)评分有显著提高，显示痴呆症老人中阿尔茨海默 症的老人认知功能明显提高。芳香疗法简单易操作，无有害 性不良反应，结合精油功效与个人芳香体验能够提高患者认 知功能，减少行为精神症状，并有效提高患者生活质量。 (2)音乐疗法。倾听音乐被认为是能补偿个人情感表达、促 进交流的方式。有研究证实[16]，随着音乐治疗，患有阿尔茨 海默症的痴呆症老人认知功能如语言流畅程度有所提高，但 这可能与音乐治疗所带来的短暂记忆激活有关。根据患者 个人喜好选择的乐曲能减轻痴呆症老人的抑郁程度。一些 研究还证明[23]，音乐治疗能够大幅度降低痴呆症患者的精 神行为症状，如不适当发声、徘徊等激越行为，但是效果维持 时间不长。每个人对于音乐的感触不一样，通过询问轻度痴 呆患者，收集家属的意见或者观察患者行为（哼唱或随着音 乐摆动等），选取患者最喜欢的音乐，能大幅度的减少语言激 越行为（F = 24.74，P = 0. 001)，对于身体非攻击性行为也有 明显疗效(F = 123. 38，P =0.001)[24]。但音乐疗法通常对象 较少，仍需大样本的研究证实音乐治疗对于痴呆患者认知能 力的影响。（3)治疗性触摸。治疗性触摸主要包括:按压穴 位，抚触，按摩等方式，在临床上作为减少紧张，舒缓疼痛的 干预措施。Cohen-Iansfield曾提出，痴呆患者最常见的需要 是社会和身体刺激，心理治疗学家则认为通过皮肤接触产生 的细微感觉让患者感受到关爱，短期内的手部按摩可以增加 痴呆症老人的舒适度，减少与痴呆症有关的症状如紧张[25]。 有研究显示[26]，通过按摩痴呆症老人背部，握手以及用平静 的语气交流能使其放松，治疗性触摸还能短期内降低其不适 感，减少身体非攻击性行为，特别是焦虑不安和不适当出声 这两个普遍的行为。然而但目前没有研究证明治疗性触摸 对于痴呆症老人精神认知功能是否有改善作用。（4)光照疗 法。痴呆症患者常存在睡眠障碍，并且随着病情的进展而加 重，导致昼夜节律紊乱，患者睡眠周期颠倒，引起患者徘徊、 焦虑不安、激越行为等精神行为症状[27]。睡眠-觉醒周期是 由褪黑素调节的，褪黑素的产生与环境光的亮度成比例。通 过强光照射产生褪黑素改善患者行为症状[28]。在痴呆症患 者中常见的夕阳综合征(sundowning)是指在傍晚时痴呆症患 者的精神行为症状，如激动、困惑、焦虑、身体攻击性行为的 增加，与昼夜节律异常、环境有关。有研究证明[29]，强光治 疗能有效降低夕阳综合征。Graf等[30]的研究显示，使用 3000 Lux单位的强光治疗后，患者简易智能测试的分数显著 增高(F = 5.44,P = 0. 048)，能明显改善痴呆症老人认知状 况。然而Forbes等[31]的分析结果中，光照疗法对认知功能、 睡眠、激越行为以及痴呆引起的精神症状没有明确的疗效， 后期还有待更多研究从生物机制方面解释光照疗法对于痴 呆症老人症状的治疗效果。（5)多感官疗法。多感官治疗是 基于视觉、听觉、嗅觉、触觉等多种感觉的刺激的治疗方法， 通过在光线柔和的房间中放舒缓的音乐，营造光影效果，香 味刺激，播放音乐或声音，不同触感的抚触，以及投射影片来 刺激痴呆症患者的感官[32]。多感官疗法以不需要智力活动 的愉悦感官体验营造一种信任和放松的气氛，是少数适用于 不能进行语言沟通的重度痴呆症患者的补充疗法。Maseda 等[33]对患者进行16周的一对一的多感官疗法后，CMAI与 神经精神量表(NPI)评分与干预前相比差异显著，尤其是身 体非攻击性行为明显改善，并在干预结束8周后行为症状仍 较干预前有改善，差异有统计学意义（P<0.05)，这与Milev 等[32]的研究结果相同。
三、多团队合作治疗
单一的非药物干预对于痴呆症老人的治疗效果有限，因 此有学者米取多种非药物干预来延缓痴呆病程。Luttenberger
等[34]设计MAKS多团队非药物干预，M代表运动疗法， A代表日常生活能力锻炼，K代表认知疗法，S代表精神元 素。在干预6个月时，56例干预组患者测得老年患者护士 观察量表(NOSGER)中的社会行为、记忆力评分远高于对照 组（t =3.81，P<0.01)。并且干预组日常生活活动量表 (ADL)、工具性日常生活活动量表（IADL)评分与对照组比 较，差异有统计学意义(t分别为2. 00,2. 53; P分别为0. 05, 0.013)。12个月后，参与MAKS干预的63例患者的厄兰- 日常生活活动检测量表（EADL)评分降低，阿尔茨海默痴呆 评定量表(ADAS-〇g)评分增高。同样在台湾陈教授的研究 中，在结合音乐疗法、定向训练、艺术认知干预、娱乐活动干 预等综合性非药物干预后，92例痴呆症老人的精神行为症状 得到明显改善，NPI评分显著降低，尤其是错觉、幻觉和激越 行为[35]。由此得出结论，结合多种非药物干预能有效延缓 轻到中度痴呆患者认知功能的下降进程，维持患者日常生活 能力，改善患者精神行为症状。后期有研究显示[36]，MAKS 多团队非药物干预疗效能长达10个月。并能改善痴呆症老 人精神行为症状，维持较长时间认知功能和日常活动能力， 疗效相对于单独非药物干预更为全面、持久。
综上所述，在标准非药物干预中，行为认知疗法和现实 定向疗法能有效提高痴呆症老人的生活自理能力和认知功 能，回忆疗法对于提高患者认知功能和改善情绪有明显作 用。补充性非药物治疗中芳香疗法、音乐疗法、触摸性治疗、 艺术疗法、多感官疗法能够有效减少痴呆症老人的精神行为 症状，尤其是激越行为中的身体非攻击行为。少量证据表 明，芳香治疗能够提高认知功能中的归纳功能，音乐疗法有 效提高痴呆症老人语言功能并降低患者的抑郁情绪。群组 回忆疗法、艺术疗法对于促进患者人际交流，对维持患者的 社会功能起到重要作用。光照疗法能够重置患者的昼夜节 律，提高患者的睡眠质量，减少夕阳综合征的发生，但补充性 治疗对于痴呆症老人的认知功能改善有限。而非药物干预 对于痴呆症老人的精神行为症状的长期维持效果还欠缺研 究证实，并且缺乏设计严格、大样本量的随机对照试验。建 议后续研究者根据痴呆症老人的不同症状，针对性地选取非 药物干预的措施;而对于多种症状并存的痴呆症老人，可以 采取多团队协作的非药物干预措施，或几种非药物措施合 用，改善患者的症状，提高患者生存质量。
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(周晶 倪平 毛靖)