BPR 的主要原则之一是医院医疗业务应以“流程”为中心，流程改进后具有显效性，缩短时间，提高患者满意度和医院竞争力。院前急救、医院急诊、危重病医学这三个环在急诊医学整条生命保障链中是紧密联系、环环紧扣、不可分割的。
尽管我国的急诊专业近年发展较快，但仍未在全国范围内普遍建立起相应的标准急诊流程体系。如何让急诊患者得到安全、高效的医疗救治服务，流程的再造是解决问题的一个重要手段。浙江大学医学院附属第二医院 2013 年通过了全球首批 JCI 国际学术医学中心认证，以国际标准为导向，结合国情，在急诊流程管理上做了一些改进，现介绍如下。
1 JCI 标准的急诊护理流程范围
JCI 是美国医疗卫生机构认证联合委员会 (JCAHO) 下属的一个分支机构，其宗旨是通过提高全球范围的认证和咨询服务，来提高全世界医疗机构的服务质量，确保医疗安全；其理念是最大限度地实现医疗机构“以患者为中心”，为患者提供周到、优质的服务。
在 JCI 标准 ACC(access to care and continuity of care，ACC) 章节中明确规定“医院利用必要的信息做出有效的医疗服务流程的决策”。JCI 标准的急诊护理流程涵盖院内医疗急救与院前急救衔接的流程；对急诊或有紧急需求的患者以循征为基础的预检分诊流程，确定需要优先立即处理的患者；当患者需要相应的服务但病房无空床时医院有处理流程；危重患者转运流程；急诊入院／转院流程等。
2 JCI 标准的急诊护理流程管理
从 120 开始进入医院急诊抢救室的那一刻始直至患者离室处置妥当，JCI 对患者在急诊室就诊的每一个环节都有明确的流程规定，以确保患者得到快速、及时、有序的诊断和治疗，最大限度保障急危重症患者的医疗安全。急诊患者一般就诊流程见图 1。
1 建立院内医疗急救与院前急救衔接的流程
2.1.1 院前患者信息预先获取 院前 120 医生事先提供信息，预检护士从“急诊 120 接诊信息平台”的屏幕提示，获取患者相关信息如病因、目前病情、发病时间、估计到达时间等，通知专科医生及抢救室护士作好迎接准备。
2.1.2 醒目的 120 救护专用通道救护车通道是“生命的航线。但医院门口道路拥堵是国内大医院普遍面临的问题。按照 JCI 标准，120 进入医院急诊室应该有所属专用通道，而且标记必须醒目，避免其他车辆占道而影响抢救时速。
我院的做法是，在医院正门前，紧邻抢救室的车道两端竖立醒目“急救通道”的路标，路面做有黄色引导标记，有醒目的区块划分作为救护车专用停车道，从停车道至急诊室标记醒目的路标以及残疾人专用通道。只要是 120 急救车，24 h 值岗的保安人员立即予以开放通道，使急诊患者能快速、有序地进入救护车专用区域。
120 救护车到达后，预检护士到急诊室门口迎接，根据《急诊预检分诊制度》对患者进行分区、分科安置。专科医生、责任护士与 120 医生做好患者病情交接，填写《120 交接单》以及《急诊患者院前一院内病情交接单》（表 1），表单作为急诊病历的一部分存档保存。
2.1.3 患者自行来院的流程 患者到达急诊预检台，预检护士对患者进行预检分诊，若患者符合急诊就诊条件，根据《急诊预检分诊制度》对患者进行分区、分科安置。若为非急诊患者，引导其前往门诊就诊。
2.1.4 基层医院转诊患者流程 基层医院医生电话联系预检台，预检护士实行首接负责制，在《院前患者送入前电话联系登记本》上做好相关登记，获取患者相关信息如病因、目前病情、发病时间、估计到达时间等，通知专科医生及抢救室护士作好迎接准备。若基层医院医生电话联系本院急诊专科医生，该专科医生实行首接负责制，告知预检护士患者相关信息并做好信息登记，通知抢救室护士作好迎接准备。
2.2 急诊预检分级及分区就诊流程
2.2.1 国际预检标尺实现有序分诊 预检分诊是急诊工作的第一关，关系到整个急诊工作的医疗护理质量。据一项调查显示，急诊患者的分诊失误率达到 8.371%。合理使用有效的预检标尺对提高急诊分诊的准确性和医疗护理抢救水平都至关重要。
目前，我院采用的五级国际预检标尺，其中心思路是预检护士视病情轻重将患者分为 5 个等级，表示病情由重到轻：I 级为危重症，立即开通绿色通道送入复苏室抢救；Ⅱ级为立即由护士接诊处理，10 min 之内医生接诊；Ⅲ级为 <30 min 接诊处理；Ⅳ级和 V 级的患者在诊疗区等待就诊安排。不同等级患者等待就诊的时间不同，充分体现危重患者优先救治宗旨。
本院将预检标尺的评定内容制作为软件的一部分，预检护士只需输入相应参数和内容，系统立即自动对病情进行快速评估，实现自动分级，达到快速分诊。
2.2.2 建立急诊患者分级分区规范 在应用国际预检标尺实现有序分诊后，预检护士根据不同等级安排相应的急诊区域。2011 年卫生部发布的《急诊患者病情分级指导原则（征求意见稿）》，将急诊室分为 A 区（复苏区）、B 区（抢救留观区）、C 区（诊疗区）3 个区域。A 区放置 I 级患者；B 区放置Ⅱ级和部分Ⅲ级患者；C 区放置部分 III 级患者以及Ⅳ和 V 级患者。
2.3 急诊抢救室患者滞留处理流程
急诊抢救室患者，在经过专科医生评估、辅助检查以及初步处置后，除病情特别轻直接回家以及抢救无效死亡的患者，绝大多数则是需要住院或急诊手术后住院，这部分患者在医院床位正常使用情况下，患者能得到有序分流，但在医院床位都饱和情形下，部分属于医院诊疗范围内的重症患者就必须留在急诊室，造成急诊室患者滞留的问题。患者在急诊室滞留是指患者急诊室停留时间超过了一个合理的水平，通常为 6 h。
而有报道在美国 24% 的患者存在滞留问题，急诊室患者的滞留和由此导致的急诊室过度拥挤已经成为西方发达国家面临的重要难题。急诊室过度拥挤会增加患者的住院时间、医疗费用、不良事件的发生率和病死率，如何减少需要住院的患者在急诊室的滞留时间，已经成为缓解急诊室过度拥挤的焦点，也是 JCI 所关注的患者安全的重要环节之一，应从制度和流程上加以改进。
为此，医院专门建立了《医疗服务连续性规程》，明确规定，当需要住院的急诊患者超过医院规定的滞留时间，而住院部暂时没有空床的情况下，启动《急诊抢救室床位饱和紧急分流流程》，急诊中心二楼输液病房临时收治抢救、留观的患者，输液病房每床配备有监护设备以及吸氧吸引等急救所需器材，随时应急，为缓减急诊患者滞留做一个过度。
2.4 危重患者转运流程
本院为三级甲等医院，急诊就诊容量大、病情危重，每天有大量的危重患者因检查、住院等需转运。为确保危重患者安全转运，医院制定《危重患者转运程序》，从评估、转运工具选择、抢救设备及药品准备、部门沟通、电梯确认以及转运人员等都作了详细规定。急诊抢救室床单位统一使用抢救转运床，从院前 120 送入直接转移到抢救床，避免多次搬动患者增加痛苦，甚至加重病情，同时可以测量患者体质量，指导医生精确安全用药。急诊入院患者与病房交接时，双方除完成当面交接外，同时还要填写《转科患者交接记录单》，以确保危重患者每一项病情得到交接及连贯性治疗。
2.5 急诊患者出院或转院流程
急诊患者在医院不能满足其医疗需求时，经专科医生根据《急诊患者转院前病情评估处理流程》，规范转诊前病情评估处理，保证患者在转运前后得到安全、及时、正确、有效、连续的治疗和护理。医生告知患者或家属可满足其治疗需求的医院，以及转运过程中的风险，寻求患者或家属的理解并签署知情同意书。开具医嘱后，护士根据《急诊出院患者 120 转送流程》做好出院或转院相关准备，联系院前 120 医生，电话告知相关信息，现场交接班，见表 2。
3 结语
急诊管理能力是衡量一家医院医疗水平的重要标志，其前提是规范的流程管理。JCI 对医院急诊服务流程有明确的要求，医院可以根据自身的实际，制定相应的措施。对员工进行培训，确保每一位员工规范采用相应的流程来指导急诊服务，最大限度降低相关风险。
笔者将 JCI 理念融入国内实情，从建立院内医疗急救与院前急救流程衔接开始，分析不同患者急诊就诊需求，对自行来院、基层医院转诊、120 护送等不同入院途径的患者建立规范有序的接诊流程，采用五级国际预检标尺进行分诊、分区处置，有效避免大批急诊患者来院可能存在的顾此失彼和漏诊现象，实现对急诊服务范围内所有患者有序监控，提高急诊应急能力，使危重患者第一时间得到救治，人力资源得到合理应用。
同时，对急诊抢救室患者滞留、院内外危重患者转运、以及急诊患者出院或转院等流程有明确规定，实现患者连续性照护，使急诊患者变得更为安全。
文章摘自《中华急诊医学杂志》2014 年６月第 23 卷第６期 P698-701
文章作者：兰美娟 陈水红
