预防手术物品体内遗留指南

最新的预防手术物品体内遗留指南为围手术团队成员提供了关于在手术操作之前、期间和之后手术物品计数的指导性建议[1]。手术物品遗留患者体内被视为绝不该发生的手术事件，因为这类事件严重但可预防[2]。围手术工作人员应采用一致的、标准化的方法计数所有手术敷料、器械、缝针、导丝和术中使用的其他物品，以及装置上容易脱落可遗留于患者体内的部件[1]。最新指南提出以下几点建议：开展有利于团队成员之间开放式沟通的正规培训项目，减少使人分心的事情以确保准确计数，采用有助于改善质量的系统方法计数可数的物品和装置部件。

建立有利于预防的环境：

围手术团队成员应积极参加团队沟通及合作的规范培训项目，因为团队成员沟通系统程序破坏和沟通内容遗漏可导致手术物品遗留体内（retained surgical items，RSI）[3]。TeamSTEPPS ™是一个在围手术环境中实施时可降低RSI发生率的团队培训项目[4]。TeamSTEPPS 项目向参加者传授用于交流关键信息的标准语言和绕过潜在等级壁垒的方法，鼓励团队成员清楚地表达任何安全顾虑，并确认他们已被告知的信息。AORN 高级围手术实践专家兼指南主要作者Amber Wood（MSN，RN，CNOR，CIC）表示，“一般而言，预防手术物品遗留体内和手术错误的一个重点是无保留地大声陈述。培训项目提供了通用的语言和稳妥的方式来帮助团队成员大胆直言。”

最新指南特别指出，应在患者被送入手术室之前进行初始计数[1]。这种做法可减少因为护理患者而导致分心引起的潜在计数错误。如果在患者进入手术室前未能完成计数，可由第二名巡回注册护士协助主巡回注册护士进行患者护理或初始计数[5]。

在团队成员计数手术物品时，限制手术室中所有形式的令人分心的事情对于预防RSI 至关重要。团队成员应创建一个无干扰区域，该区限制不必要的交谈和活动，并禁止匆忙计数[6]。核心小组回顾分析手术物品计数错误事件时发现，分散注意力的情况（如嘈杂的环境、使用电子设备和人员不断进出手术室）、多任务处理、时间压力（如由于快节奏的工作环境而匆忙做事）和缺乏开放式沟通是导致计数误差的主要因素[7,8]。

除了创建无干扰计数环境之外，标准化沟通程序、规范的伤口探查和放射学检查证实无RSI，团队培训和加强沟通也是系统防范的组成，基于包含这些组成部分的系统方法可设计和实施有助于保证质量和提高执行力的干预措施[1]。Wood 表示，“所谓系统方法就是根据我们对人类因素所起作用的了解，设计一个预防人类错误的系统。人为错误和人为因素可以是任何事物，如团队内层次结构中的沟通问题是阻碍人们大胆叙述的壁垒，或者只是单纯地忘记某一物品或注意力不集中等。”多学科团队采用系统方法回顾事件和制订纠正措施有助于减少RSI 风险和避免将某个事件完全归咎于某个人。

计数所有手术物品的最佳实践：

围手术团队成员应采用一致、标准化的计数方法[1]。巡回注册护士和洗手护士应共同计数手术物品；在洗手护士指点每一个物品时，两人应同时关注并大声读数。如果可能，所有后续计数应由同样的两人进行，以下情况均应进行重新计数：术中增加新的手术物品时、关闭体腔内腔之前、缝合切口时、洗手护士或巡回注册护士换班时、任何怀疑计数存在差异时，以及进行最终计数时。每个医疗机构应建立有关在计数表和计数板上记录计数的标准化方案，以避免误传和误解。计数的顺序应遵循计数表和计数板列举物品的顺序，尽管指南建议术中计数应遵循相对手术部位从近到远的顺序（如先从术野开始，然后到Mayo 架，再到后面的器械台，最后到已被丢进脚踏式医疗废物桶的敷料）。

遗留体内的手术物品可包括：

● 不透X 线的敷料

● 织物

● 利器（如缝针）

● 手术器械（如牵开器、止血钳）

● 血管内装置（如导管鞘、导丝）

● 其他各种物品（如内钉重装盒、宫颈杯、标本袋、从手术器械上断裂或脱落的部件）

根据包装上所示的数目对包装中的物品进行计数，有助于围手术工作人员发现计数错误。团队成员应立即找回和计数任何掉落的物品。洗手护士应立即将使用后手术敷料丢进脚踏式医疗废物桶中，巡回注册护士应将这些敷料有条理地放在口袋式的敷料收集袋或类似的系统中，这类系统可帮助分隔物品和提高计数的可视性[9]。用于帮助计数尖锐物品和缝针的装置必须耐刺穿，并根据血源性病原体标准进行标记，而且侧面和底部需防漏以保护工作人员。于

计数装置部件：

围手术工作人员应在从手术伤口移除器械后，立即检查器械和所贴标签是否有损坏或破碎。一些装置可能包含几个可移除或容易破碎的部件，这些都可能成为遗留体内的物品。例如，1 个案例报告描述了遗留在进行胃旁路术的肥胖患者体内的吻合器铁砧和相关塑料管[10]。Wood 表示，X 线片上不显影的塑料小碎片正在成为“新的”RSI。装置的小碎片可能难以在术中观察到，特别是在术野局限的微创手术中；应在使用前和使用后检查所有器械和装置是否存在损坏。外科医生应权衡取出装置碎片的风险和获益基于临床情况、物品位置和生物相容性，移除物品的获益可能并不大于危害。例如，在腹腔镜手术期间取出碎片可能需要打开切口，从而增加患者发生疼痛和感染的风险，延长术后康复时间[1]。

消除计数差异：

最新指南包含一个树状决策流程图，可引导怀疑存在计数误差的团队成员的协调处理流程[1]。Wood 表示，“无论谁发现计数有误，都必须大胆说出来。这点最为重要，并且外科医生应向发现计数差异的人员口头确认，他们知道计数是不正确的。”团队成员在对话中应提到遗失物品的数量和类型。巡回注册护士应立即寻求帮助和搜索房间；洗手护士和外科医生应搜索手术部位、Mayo 架和后面的器械台；巡回注册护士和洗手护士应进行再次计数。如果外科医生或手术一助无法通过伤口探查确定遗失物品的位置，外科医生应咨询放射科医生获取术中影像；为了有利于沟通，外科医生和放射科医生应同时查看和解读影像。外科医生还应确认影像捕捉到了整个手术部位。如在查看术中影像后仍未能找到遗失的物品，则放射科医生和外科医生可讨论其他成像模式（如，磁共振成像、计算机断层扫描）。如果计数有误问题仍未得到解决，巡回注册护士应记录下所有采取的用于定位遗失物品的措施，并且外科医生应与患者或患者代表共同商讨制订后续护理方案。

结论：

预防手术物品遗留体内应从培养围手术文化做起。围手术文化应强调对手术期间所用的物品、器械和装置部件进行正确计数的必要性。每个围手术团队成员都可为这种安全文化的培养贡献自己的一份力量，那就是在每次计数期间尽量不要做分散注意力的事情、遵循标准化计数实践以及将自己发现的任何有关计数的问题告诉同事。团队成员应能够识别那些可能增加手术物品遗留体内风险的人为因素和错误，并尽可能将系统级的纠正措施整合入标准程序中，以避免RSI 对患者造成伤害。

编者按：TeamSTEPPS 是美国国防部（Falls Church, VA）和美国卫生与公众服务部（Bethesda, MD）的注册商标。

参考文献：略

· 专家点评·

中南大学湘雅医院 刘秋秋

本文对预防手术物品体内遗留提出了很好的建议：①创建安静的计数环境，强调在手术患者进入手术间之前计数，或在患者进入手术间后计数时宜有另一名巡回护士协助，避免计数时分散注意力；②强调计数时的有效沟通与共同关注，特别提出对手术装置的部件计数，两人同时大声逐一读数，降低人为错误；③明确重新计数时机：术中增加物品或计数存在疑惑、关闭体腔内腔前、手术护士交班时、缝合切口时及缝合结束时重新计数，并提出术中计数的顺序，使用敷料收集袋易于敷料管理；④大胆说出存在的疑惑或数量误差，按照手术物品计数有误时的处理流程图，规范协调处理；⑤强调培养围手术团队安全文化，强调计数必要性。上述手术物品计数规范与流程以及安全文化构建的指南，能帮助手术团队规避手术物品体内遗留的隐患，避免RSI 的发生。我国手术室护理团队应学习并结合临床实际制定预防RSI 的实施细则，保障患者安全。