总结了17例球囊阻断术辅助治疗再发胸腹主动脉夹层患者的术中护理。通过体位管理、体温维护、保护中 枢神经系统等护理措施，减少了手术并发症；依据手术进程密切配合医生操作，手术均顺利完成。
【关键词】气囊阻塞；动脉瘤，夹层；手术中护理
主动脉夹层手术后再发胸腹主动脉夹层患者病 情凶险，须及早手术治疗，全胸腹主动脉替换术是治 疗本症的最佳方法。以往此类手术在深低温停循环 技术辅助下进行，然而深低温停循环技术会增加胸 腹土动脉置换手术患者死亡和并发症的发生率，低 温体外循环所造成的凝血功能障碍，停循环或低流 量灌注对脑功能的损害，以及降温、复温过程延长手 术时间等诸多不利因素，一直是低温体外循环手术 无法避免的[1]。有研究[2]证实，常温、非体外循环全胸 腹主动脉替换术安全、可靠。患者在常温下分段阻断 血管，达到了尽可能缩短动脉阻断时间、快速重建血 管和恢复血供的目的，减少了脊髓、腹部脏器及下肢 的缺血性并发症；非体外循环下手术容易止血，缩短 了手术时间，减少体外循环并发症[3]。同时，患者因 降主动脉支架周围血栓形成、瘤体粗，无法直接游离 阻断，采用右肱动脉穿刺，置球囊管，术中充盈球囊， 阻断降主动脉内血流，可完成胸主动脉近端血管吻 合操作[4]。2011年3月至2014年5月，我院对17例再发 胸腹主动脉夹层患者行球囊阻断术辅助治疗，现将术中护理工作总结如下。
1临床资料
本组男14例，女3例；年龄23~45岁；动脉瘤直径 52~86mm，初次饤主动脉根部替换、主动脉弓部替换 及支架象鼻手术7例，升主动脉替换、主动脉弓部替 换及支架象鼻手术8例，单纯支架象鼻手术2例。术前 合并高血压者13例，冠心病1例，糖尿病4例。患者术 中右侧卧位，左肩胛与手术台平面约60°，左髋关节 与手术台平面约45°。取左后外侧胸腹联合切口，沿 左侧腹直肌旁线切开腹部至耻骨联合水平，经第5肋 或第6肋进胸，切断肋弓，弧形切开膈肌，沿腹膜后人 路，充分显露瘤变之胸腹主动脉及双侧髂动脉。肝素 化（lmg/kg)后，先建立降主动脉—双侧髂动脉旁路 循环，游离双侧髂动脉至相对正常部位，取四分支人 工血管中的两支10mm分支与双侧髂动脉行端侧吻 合，然后游离降主动脉近端至相对正常的部位，阻断 并与四分支人工血管近端行端端吻合，完成后排气 开放，建立旁路循环。此时肋间动脉、内脏动脉由双 侧髂动脉逆行灌注。旁路循环建立完毕，采用动脉 管法重建T6_12肋间动脉；腹腔干、肠系膜上动脉、右 肾动脉做成一岛状血管片与人工血管主干吻合；左 肾动脉或单独与1根分支血管吻合，或与上述3支血 管一期吻合在人工血管主干上。本组患者因降主动 脉支架周围血栓形成、瘤体粗，无法直接游离阻断， 在右侧肢动脉穿刺置人导丝及导管鞘，通过鞘管引 人导管撤出鞘管，在C形臂术中造影系统辅助下将 导管放入降主动脉支架部位造影，撤出造影导管引 人球囊管，利用压力泵向球囊内推注对比剂，充盈球 囊阻断降主动脉，吻合胸主动脉近端血管，完成近端 吻合口的操作，吻合结束后回抽球囊内对比剂，撤出 球囊管按压动脉穿刺点。手术结束后行蛛网膜下腔 穿刺，留置脑脊液引流管。术后17例患者均转人ICU, 2~12d后送回病房。并发症发生情况：2例出现清醒 延迟或轻度意识障碍症状；1例截瘫；2例肾功能衰 竭，经血液滤过治疗后缓解，无残留症状，所有患者 20~30d后出院。随访2~24个月，患者人工血管通畅， 无假性动脉瘤形成，无脑部、脊髓及腹腔脏器等缺血 表现。
2护理
2.1术前准备
手术在百级层流净化、术中造影专用手术间进 行，控制参观人员及工作人员的出人，避免切口感染 及放射线辐射，依据手术进程调节室内温度。配备心 脏及胸腹部手术器械，不同角度血管阻断钳数把，四 分支人工血管，3-0、4-0、5-0聚丙烯缝合线数根，不同 型号的无菌导丝、导管、鞘管、扩张器、球囊、压力泵， 水温毯，冰帽，恒温水箱，电子输液加热器，二氧化碳 装置，1个60cmx6〇cm无菌塑料袋，C形臂术中造影系 统，5套铅衣，2个无菌C形臂保护罩。
2.2术中护理
2.2.1体位管理和皮肤保护
本组手术患者均为左后外侧胸腹联合切口，术 前操作结束后，巡回护士在患者右肩外侧、右髋关 节、右膝外侧、右足外踝处，左膝内侧、左足内踝处粘 贴压疮保护膜，在右锁骨中线第4、5肋间粘贴体外除 颤电极片的右侧片，侧翻身后将体外除颤电极片的 左侧片从患者颈后穿过，粘贴在左侧腋后线第12肋 区域，使用防水贴膜将其边缘与皮肤贴实固定，避免 消毒及术中液体浸湿电极片导致与皮肤接触面积减 少或脱落，造成除颤失败。将各种管线整理好，避免 变换体位过程中管线脱落导致意外协助医生按 照手术要求将患者变更为右侧卧位，头颈下垫C形 硅胶头垫，右耳郭与头垫中部间隙处垂直对正，既可 防止耳郭和左眼角膜受压，同时也确保双腔气管导 管的固定稳妥[6]。在左侧外耳道内填塞无菌棉球，避 免消毒液流人。因全身麻醉后患者眼睛无法自主闭 合，故患者眼睑内涂抹红霉素眼膏，眼睑外覆盖纱布 并固定，避免患者角膜干燥及异物进人。用一块平整 手术单将左上肢完全包裹，固定在头架横杆，在右侧 腋窝及胸下放置海绵垫，避免臂丛神经和血管受压 的同时有利于充分暴露手术野[7];在患者胸部及背 部用海绵卷双侧固定上半身保持60°侧卧体位，在臀 部放置侧卧位防护架；为了充分暴露腹部术野及左 股动脉插管部位，骨盆倾斜45°，右下肢髋膝屈曲，膝 下至足部再铺放硅胶垫缓冲局部压力，在左侧肢体下 纵向放置海绵垫将左下肢伸直、垫高，与左髂前上棘 呈水平位。再次评估皮肤受压状况，在骨隆突和受压 部位加衬厚棉垫预防压疮m。变更体位后及时检查各 类管道，保持其通畅并观察监测数据。本组1例患者 术中体外除颤时除颤电极片未与连接线相接，导致 除颤时间延误，改为侧卧位后即将除颤电极片与连 接线相接，手术开始时将连接线与除颤器连接，以 备使用。手术结束后，协助麻醉医生将患者头部、双 膝屈曲，突出腰背部，充分暴露脊椎间隙，便于麻醉 医生进行蛛网膜下腔穿刺引流脑脊液，协助麻醉医 生固定脑脊液引流管。操作结束后再次整理好各种 管线，将患者体位变更为仰卧位，观察受压部位皮 肤情况，本组病例中2例患者右踝处皮肤压红，4例 患者右肩外侧皮肤压红，压之褪色，术后2h后观察， 压红部位皮肤颜色恢复正常。
2.2.2体温调节和管理
2.2.2.1维持患者正常体温本组手术消毒面积广 泛，包括胸腹部、双侧上肢上1/3、左侧下肢上1/3,术 中胸腹部脏器长时间暴露在空气中，通过热传导会 带走大部分热量。严重的低温可导致凝血酶原活性 降低，出血时间延长，低温使血液黏稠度增高，从而 增加低灌注的危险，导致酸碱失衡等改变，长时间低 体温可诱发室颤[9]。我们采取了一系列措施维持患 者体温：保持室温24~26t,手术单下铺设水温毯， 温度控制在37~38X：;输人的晶体液及胶体液都放在 371恒温水箱内预热，延长输液管长度，在电子输液 加热器上盘绕6~8圈，确保进人体内液体温度；诱导 麻醉时为患者盖毛毯，术中随时注意遮盖暴露的肢 体，胸腔冲洗液保持在37~38尤；术前放置鼻腔及直 肠温度探头，持续监测体温变化，为调节保温措施提 供依据。通过以上措施，本组患者体温控制在36.0~ 36.6T，未因体温过低诱发心律失常现象。
2.2.2.2保护中枢神经系统本组患者吻合血管时 采取分段阻断方式，术中着重注意脑组织保护。为患 者戴冰帽。灌装冰帽时先称量750g碎冰放人帽内，再 灌注1000ml冰水充分摇匀，避免冰块尖端损伤头颈 部皮肤，推出帽内气体，旋紧封盖倒置无漏液后备 用。戴冰帽时，在患者双侧耳郭及枕部覆盖棉垫，双 侧颈动脉处放置化学冰袋，待关闭胸腔时撤除冰帽
和冰袋，观察局部皮肤，本组患者无冻伤。
2.2.3术中物品管理
由于此手术行胸腹联合切口，所用物品、器械种 类、数量较普通心脏外科手术有所增加，摆放的方法 也存在一些区别，术前准备心脏手术敷料包及补充 敷料包各一个，铺设大、小两个无菌台，大无菌台上 自左至右摆放心脏手术器械、各种角度阻断钳、各类 缝线、纱布及盐水盆等使用频率高的物品；小无菌台 自下而上依次放置胸腹部手术器械、肝素盐水盆、体 外循环插管和各种规格手术单。消毒后洗手护士先 与医生共同在患者前后、两侧头颈处至足部纵向铺 放厚度3层、规格70cmx200cm手术单各一块，而后传 递给医生其他规格手术单铺放切口周围，此方法避 免了术中无菌单滑落、增加感染的机会，促进术中 操作时无菌范围的整体性。手术开始后，将大无菌台 推至手术台后部，与手术台成直角，推小无菌台至大 无菌台右侧，两台靠紧无缝隙，常用物品、器械放在 大无菌台，其他放在小无菌台并用治疗单覆盖，这样 既便于洗手护士操作，又能避免物品、器械长时间暴 露于空气中，以杜绝感染。
2.2.4球囊阻断技术护理配合要点
建立降主动脉—双侧髂动脉旁路循环后配备不 同型号的无菌导丝、导管、鞘管、扩张器、球囊等，洗 手护士将以上物品用肝素钠稀释液(500ml生理盐水 中加人肝素钠注射液12500U)预冲，用肝素钠稀释 液湿润并排气，协助医生在术中造影系统C形臂的术 野端包裹双层保护罩，在手术区域覆盖手术单，与术 者同时脱去手术衣和手套，穿铅衣做好自身防护，再 次刷手，穿无菌手术衣、戴手套。显露右肱动脉术野， 在C形臂术中造影系统辅助下使用球囊阻断降主动 脉，吻合胸主动脉近端血管，操作结束后撤出球囊导 管，按压穿刺点，待无渗血后覆盖手术单，脱去手术 衣、手套、铅衣，第3次刷手，穿无菌手术衣、戴手套继 续手术操作。脱下的铅衣挂在指定的衣架上，勿折 叠放置，避免折损导致防护功能下降。
2.2.5脏器保护和医源性栓塞的预防
本组手术游离胸、腹主动脉、双侧髂动脉与腹股 沟切口处操作同步进行，洗手护士同时配合两组医 生进行操作，经腹膜后人路，充分显露瘤变胸腹主动 脉及双侧髂动脉。为避免腹膜在空气中长时间暴露 导致丢失水分、细菌污染及误伤，用生理盐水浸湿 4~6块40<311^40(；111纱塾包裹暴露的腹膜并放置在无 菌塑料袋内，置于腹部切口旁。充分显露胸主动脉后 切开瘤体，交替传递取栓镊、刮匙，配合医生取出积 血和血栓，取出的组织放在治疗碗内，在另一个治疗 碗内倒人150ml生理盐水，并放1块7cmx7cm纱布，随 时擦拭取栓器械，预防医源性栓塞。取出积血和血栓 后，用50ml注射器抽取生理盐水，做局部冲洗。医生 修整动脉断端时备好匹配的四分支人工血管，传递 时先抓取纱布，以纱布内面包裹血管，连同纱布递到 术者手中，并用无血迹的直剪刀修剪适宜长度，避免 血液和组织污染。
2.2.6二氧化碳术IX充溢系统的应用
术中利用二氧化碳气密度大于空气这一特性， 减少空气进人血管造成空气栓塞，吻合血管时开启 二氧化碳1111。冼手护士准备两根引流管互相连接，管 路前端包裹纱布并固定，起到过滤器作用，尾端传递 至手术台下连接气体；巡回护士消毒二氧化碳罐出 气口连接管路，调整二氧化碳气阀，术中依据手术需 求调节二氧化碳流量，压力控制在3mmHg(lmmHg= 0.133kPa),调节流量l~2L/min。气体管路随时保持 开启状态，避免管内压力过大造成接口部位突然脱 开，血管吻合结束后关闭气体。不可事先在贮气罐上 准备好连接管，避免管路污染、细菌随气体流动方向 进入切口造成感染；术后撤除连接管路，避免二次 使用。
2.2.7血液回收
由于手术创面大、手术时间长、技术难度大、吻 合口多、凝血因子和血小板破坏严重，出血是该手术 最常见、最严重的并发症[in。本组患者术中均使用血 液清洗回输装置，随时回吸收术野内积血。洗手护士 配制肝素钠稀释液（l〇〇〇ml生理盐水中加人肝素钠 注射液12500U)，将使用后的纱布集中放置在肝素钠 稀释液内浸泡5min后洗涤，注意动作轻柔，避免破 坏红细胞造成溶血，至纱布呈浅红色、无血块附着 时，轻按纱布，挤压出残存的肝素血水，弃入台下纱 布储存盆内，回吸收含血细胞的肝素钠稀释液，以备清洗红细胞输人患者体内，减少血液流失。
3小结
球囊阻断术辅助治疗再发胸腹主动脉夹层是目 前心血管外科复杂的手术之一。该手术复杂、风险 大、时间长，且患者均为再次手术，对术中护理要求 高，需选择经验丰富、相对固定的专科护士配合工 作。术前护士熟练掌握手术要点，便于及时应对突 发问题；术中通过体位管理、体温维护、保护中枢神 经系统等护理措施减少并发症。根据手术进程，密切 配合医生操作，确保手术顺利完成。
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