术区二氧化碳充溢技术在经右胸微创小切口 心脏手术中的应用和护理配合 ... ...

    黎笑乐陈肖敏
【摘要】总结37例二氧化碳充溢技术在微创小切口心脏手术中的应用和护理配合。手术间备好二氧化碳装置及吹 气管道、各种微创特殊器械的准备工作；做好手术体位的正确安置和调整；术中根据需要调节合适的二氧化碳流量， 密切配合手术医生，注意严格无菌操作。37例手术顺利完成，复跳后心賍排气结果满意，均未发生气体栓塞，术后无 一例发生相关并发症。
【关键词】二氧化碳；外科手术，微创性；心脏外科手术

随着微创外科的优势越来越被肯定，微创外科的 技术也被广泛推广。微创心脏手术在右前胸仅需切开 不足10cm的小切口，即可完成多种简单先天性心脏 病矫治术、心脏瓣膜置换术、心脏瓣膜修补术和冠状 动脉旁路移植术等手术，手术创伤小，术中出血量少， 手术时间短，预后好，且保持了胸廓的完整性及美观 性，临床上逐步推广^M。自2010年9月至2013年7月，我 院已经为37例患者实施经右胸小切口微创心脏手术。 心血管外科直视手术中，心脏于复跳初期向循环泵人 大量空气。气体进入人体循环和体外循环管道可导致 气体栓塞，引起中枢或外周器官功能障碍。避免气体 栓塞在微创小切口心脏于术中显得更为重要。二氧化 碳充溢技术利用二氧化碳的理化性质代替空气充溢 创腔。二氧化碳常温下为气态，无色无味,不易燃，不易 爆。分子量为44,密度比空气大,可以依靠重力将其注 入以取代空气充填区达到排气目的；而且二氧化碳在 血液组织中的溶解度为空气的25倍以上，可迅速溶 解，减少气体栓塞的可能，避免造成严重影响^i4]。现将 术中二氧化碳充溢技术的应用和护理配合总结如下。
1临床资料
本组37例，男17例，女20例，年龄13~69岁，体质量37~81kg(58.27±9.10)kg。其中，感染性心内膜炎、 二尖瓣赘生物伴关闭不全3例，先天性心脏病、房间 隔缺损9例，左房隔膜1例，三房心及卵圆孔未闭1例， 右冠状动脉右房痿1例，主动脉瓣赘生物1例,二尖瓣 瓣叶脱垂伴关闭不全2i例；术前心功能n~m级。本 组采用术区二氧化碳充溢技术进行心内排气，术中 经食管心脏超声波检查显示均取得良好排气效果， 有效降低了气体栓塞风险。
2术中二氧化碳充溢技术的应用和配合
 2.1巡回护士配合
2.1.1体位管理
全身麻醉后，患者体位在仰卧位基础上右侧垫 高45。。心脏复跳后，更改患者体位为头低脚高位，便 于心脏排气。所以术前一定要确保患者的固定安全、 稳妥，便于手术中体位的调整。
2.1.2二氧化碳气体及仪器设备管理
术中使用仪器设备较多，包括二氧化碳吹雾系 统一套、除颤器、高频电刀、食道超声机器等。注意仪 器设备合理放置，整理好各种连接线。二氧化碳钢瓶 (墙式）连接好减压阀和流量阀，术前检查气体压力 及流量，保障术中气体供应。术中由巡回护士操作， 选择合适的流量。Webb等^[5]提出该技术应用于心脏 和大血管切开前开启，直到心肺转流（Cardiopul- monary bypass，CPB)体外循环结束，充注量为10L/ min。也有学者^[61认为气体灌注量为2Umin时即可使 胸腔内二氧化碳浓度达到90%以上，注气随CPB开 始，至心脏射血理想，CPB撤出时停止。患者全身麻醉后，平卧，右侧身体用三角垫抬高45°。在食管超 声引导下经右侧颈内静脉置人体外循环上腔静脉引 流管。经右侧腹股沟区置入股动脉插管，连接体外循 环机。右前胸骨旁第四肋间小切口进胸，单肺通气， 在膈神经前心包对应房间沟处做一切口并延长至 5~6cm,丝线悬吊。在切口边缘术者侧置人18号静 脉穿刺套管针，拔除针芯并用3M透明贴固定，以备 术中二氧化碳充溢时连接二氧化碳吹气管道使用。 经小切口在主动脉根部上方缝一荷包，插人根部穿 刺灌注引流管，开始体外循环。阻断升主动脉，主动 脉根部灌注冷血停跳液，打开二氧化碳流量阀，选择 调节合适的浓度和流量，用普通吸引管作为连接二 氧化碳的自制吹气管道；打开房间沟切口，术中进行 持续二氧化碳充溢，根据术前诊断完成相应的心脏 手术。缝合心脏切口，灌注温血后开放主动脉，体位 改为头低脚高位，心脏排气复跳。术中经食管超声波 检查证实手术效果满意，心室心房腔内无多余气体 残留，排气效果满意，循环平稳后停机。我院采取的 是低流量供给，l~2IVmi_n，随CPB开始，至心脏射血 理想，CPB撤出时停止即可，操作简单，经食道超声 监测，效果确定。
2.2洗手护士配合
2.2.1检查物品准备是否齐全、正确
提早30mirT洗手上台，铺设两个手术台。由于手 术器械都很精细，并且需要配套使用，洗手护士必须 熟练掌握手术操作步骤及对应器械的使用。准备并 清点二氧化碳充溢的各种管道，常规器械和特殊器 械按使用顺序分别放置在固定区域。
2.2.2细节配合
小切口心脏手术切口位于右乳下第3~5肋间 区，手术主要操作区域切口小，在显露过程中，根据 手术进程传递不同长度的手术器械，主刀医生和助 手做此类小切口微创手术时需要佩戴专用放大镜 及头灯，因此无法关注手里的器械，洗手护士在手 术配合时注意力要与手术医生同步，思路敏捷，手术 操作配合快速准确，做到“精、准、快”^m。洗手护士要 保证手术台上缝合针用完及时收回并妥善保存，保 持台面的整洁，物品固定位置放置，保持CPB期间二 氧化碳充气管道通畅和准确位置，使二氧化碳持续 充溢，确保排气效果；手术前后应和巡回护士反复 多次清点，确保手术安全。
该手术使用的器械包括常规心脏器械、微创小 切口器械,器械繁多且含有大量的螺丝及弹簧，器械 护士在手术过程中持续关注器械的完整性，避免吹 气管道的脱离或扭曲；在手术前后，与巡回护士清点 并确认每一件器械及缝针的完整性。
3小结
二氧化碳充溢技术于1958年首次运用于临床， 并沿用至今^[8]。大量的临床研究证实了二氧化碳充溢 技术安全经济，有很好的排气效果，减少微气栓' 对血液动力学稳定也没有影响^[1()]，对后期的神经认 知功能也不影响^[11]。最近有研究^[12]表明，左侧心脏手 术二氧化碳充溢可引起高碳酸血症和增加脑血流量 和局部血细胞的损伤，需要术中防范和术中、术后进 行检测。本组37例患者采用低流量二氧化碳充溢技 术，复跳后心脏排气结果满意，均未发生气体栓塞， 术后患者恢复佳，未发生相关并发症。微创手术操作 视野受限，参加配合的手术室护士要对手术过程充 分了解，在手术前备齐仪器和用物，熟悉二氧化碳的 理化性质，备足二氧化碳气体及吹气管道。重视患者 的体位调节和管理，熟练掌握相关配套器械的安装 使用，严格执行无菌操作，准确进行手术配合。
参考文献
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