骶神经调节治疗慢性排尿功能障碍患者的围手术期护理

 

    慢性盆底功能性排尿障碍，临床表现多样，病因 错综复杂，长期以来，对此类患者治疗手段单一，经 常规治疗后仍不见效者往往缺乏有效的进一步治疗 方案。慨神经调节治疗由欧美近年研发并使用于临 床，是治疗膀胱排尿功能障碍的一种微创、可逆的新 型疗法，其通过对舐神经的轻度电刺激来调节支配 膀胱尿道括约肌和盆底肌的神经反射而达到治疗慢 性排尿功能障碍的目的[|_2]。骶神经调节治疗的适应 症主要包括急迫性尿失禁、各类慢性尿潴留、间质性 膀胱炎及慢性盆底疼痛伴排尿障碍，该治疗方法相 比传统方法有较大优势[3]，但对相关护理措施的报 道在国内较少。我院开展此项技术在国内较早[4]，已 初步形成一套完善的护理体系，自2010年起对应用 该技术治疗慢性排尿功能障碍的患者进行了护理， 取得了较好地效果，现将护理体会报告如下。
1临床资料
本组6例中，男2例，女4例，年龄34~74岁，平均 (51.5±15.1)岁。术前经病史、体查、排尿便日记、泌 尿系影像学、腰骶部核磁共振(MRI)及尿动力学检 测明确诊断。其中慢性盆底疼痛综合征或间质性膀 胱炎（IC)3例，神经源性膀胱伴慢性尿潴留3例，3例 慢性尿潴留患者人院前已行膀胱造瘘处理，所有患 者经保守治疗均无效，人院后均在局麻下行骶神经 调控手术治疗。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理支持
由于这类患者病程长，生活质量受到的影响较 大，经受多次常规治疗后效果不理想，患者及家属 都有不同程度的悲观情绪，甚至有抑郁或恐惧症状。 首先向患者介绍治疗及护理团队，与患者建立亲人 般的关系，取得患者信任，使患者感受到温暖，乐于 和护士沟通。针对患者心理特点，耐心地与患者及 家属交流，将国内外有关该手术的资料介绍给患者 及家属，让其了解手术的过程，树立信心。向患者介 绍以往的成功案例，耐心地讲解此类手术治疗的有 效性，同时尽量减少治疗费用，减轻经济负担。6例 患者经积极的心理沟通，均能不同程度地减轻心理 负担，积极配合治疗以及后续的各项数据记录。
2.1.2术前相关数据采集和护理准备
协助术者并指导患者完成术前常规检查（血常 规、凝血常规、血型、心电图、胸片等）和特殊检查(尿 动力学、残余尿测定）,采集收集相关数据。
因功能性排尿障碍所引起的疾病同传统的外科 疾病区别较大，在治疗过程中，术前各项尿动力数据 尤为重要，直接关系到手术适应证、手术方式、术后 调控位点及手术效果评判，需要进行个体化调整[5]。 在术前常规检查的基础上，指导和协助患者记录排 尿日记:从人院开始教会患者准确记录，内容包括： 日期、时间、饮水量、每次排尿的尿量、尿前及尿后的 感觉、估计漏出的尿量,每日至患者处收集排尿日记 数据。入院3d后，将排尿日记数据整理并交予医生，协 助医生完成尿动力学检查，将患者尿动力学检查过程 中出现的问题记录备案，以便明确诊断，正确评估患 者目前疾病程度。
手术部位的感染将直接导致治疗的失败，术前 Id及术晨遵医嘱给予三代头孢抗生素静脉滴注[6]， 并观察手术区周围皮肤不能有破损、疥肿、毛囊炎、 无瘢痕，以免影响植人物的放置，术前晚沐浴更衣。 手术采取局部麻醉,术前晚保证患者充足的睡眠，病 房安静、光线柔和，必要时遵医嘱给予地西泮lOmg 口服,保证患者有充沛的精力配合手术。
2.2术后护理 2.2.1心理护理
患者术后会有2〜3周的观察期，期间医生会对 体外刺激器的频率和电压进行调节，以达到最佳点 位，为后续永久植人做准备。观察期间，患者的主观 主诉及尿动力学参数的改变是第一手资料,尤为重 要，及时和患者沟通手术情况，树立患者的信心，耐 心解答患者的问题，告知患者观察期间治疗效果的 波动属于正常现象，安抚患者的烦躁情绪，适当采 用心理暗示和行为疗法帮助患者度过观察期，嘱患 者有效记录排尿日记。
2.2.2术后相关数据采集及健康教育
骶神经调控的第2个阶段，就是体外刺激器的调 节过程，医生的操作方案依靠患者提供的排尿数据 进行，因此，术后相关数据收集的准确性直接关系 到最终治疗的成败[7]。在此期间，指导患者术后避免 过度弯腰、跳跃等剧烈的体力活动，避免性生活，以 免电线过度牵扯致电极移位。教会患者使用外接装 置(首次手术是外接刺激盒，第2次手术是遥控器）， 根据需要打开和关闭脉冲发生器，根据刺激排尿时 的膀胱压力设置最佳的刺激参数。测试期间避免淋 浴，以免淋湿切口敷料、电极线和调节器。
医生通过调整刺激点、频率及强度（1~4点，频率 10~14HZ，对非神经源性的刺激强度较神经源性为 弱，可在1.0~1.3V调整），来观察患者的排尿变化， 于术后第1天、第5天拍摄盆腔X线正侧位片，观察电 极的位置是否有移位。
患者自第1次手术后，从手术当天开始记录排尿 日记至观察期结束，同时已经行膀胱穿刺造瘘的慢 性尿潴留患者每次记录残余尿量，每日定时收集数 据，整理备案。观察期结束，若患者自觉治疗效果达 到预期目标，进行n期永久植人术，从拆线后启动装 置开始继续记录排尿日记，并测定残余尿量，告知患 者需要近期乃至出院1个月要准确记录排尿日记，根 据病情拔除导尿管。
2.2.3饮食指导及缓泻药物的应用
由于神经源性膀胱的患者多合并神经源性肠 道，平素排便就表现为便秘难解。对于神经源性膀胱 患者，为避免术后出现严重的便秘影响术后效果的 评判，告知患者术后需多食用芹菜等粗纤维类食物， 术后即开始服用缓泻药物，以减少排便困难引起的 心理及生理变化，使观察期数据的采集顺利进行。慨 神经调控的应用，在一定程度上也能改善患者的便 秘症状[8]。同时，嘱患者合理饮水，暂时停止服用排 尿相关药物，待病情变化遵医嘱执行。本组中有3例 神经源性膀胱患者，均有明显便秘症状，术后予口服 缓泻药物，治疗期间未出现严重的便秘。
2.2.4并发症的观察及预防
与手术相关的并发症，包括电极与刺激器部位 的疼痛、电极移位、损伤与感染[9]。由于I期慨神经 调控的植人电极尚未埋人皮下，体外刺激器经纱布 包扎于体表,容易带来上述并发症，严重者直接导致 治疗失败，因此需详细告知患者各项注意事项，如出 现手术切口疼痛需及时告知医护人员。如患者出现 局部针刺部位皮肤红肿，需严格无菌操作、抗感染治 疗，及时更换有渗液的敷料。同时告知患者慨尾部刺 激时疼痛感明显，一般与刺激参数过大有关，经调整 参数后症状即消失。同时，在术后还需观察有无骶神 经根损伤的表现，如测试无效、疼痛等。

 

 

2.2.5出院指导和随访
出院后嘱患者注意休息，避免弯腰、扭腰、过度 伸腰、举重物、蹦跳、跑步等动作，活动时注意保护骶 后的电极和下腹部的神经刺激器，避免发生电极移 位和损坏神经刺激器，若出现骶尾部刺痛、电极移 位、导线脱落等情况，应及时回院复诊。帮助患者填 写疾病治疗信息卡，记录长期随访数据。嘱患者此后 避免做磁共振成像技术检查，以免磁场影响神经刺 激器的功能。登记联系方法，做好随访和指导工作。 患者回家后嘱继续规范记录排尿日记，以便观察远 期效果。同时，每月至门诊复诊，根据疾病病情变化, 适时拔除膀胱造瘘管或调整药物。
3结果
共计6例人院进行骶神经调控治疗，3例慢性尿 潴留患者人院前已行膀胱造瘘处理，平均住院日 (20.0±8.2)d,经体验治疗后，4例患者(2例间质性膀 胱炎，2例神经源性膀胱)诉排尿障碍症状改善明显, 行骶神经电刺激装置永久置人术。
术后6例排尿客观评价指标均得到明显改善， 排尿次数改善率65.5%~75.5%,每次排尿量改善率 296.8%~514.6%,残余尿量改善率68.8%~85.5%。患 者排尿症状，如下腹部疼痛、排尿困难及尿失禁这些 主观感受,都有不同程度的改善。患者对护理关怀满 意度较高，且能掌握自我常规护理。
4小结
近年来出现并不断应用于临床的慨神经刺激和 慨神经调节为治疗排尿功能障碍患者提供了一种新 途径。骶神经调节是一项令人兴奋的、临床可行的 微创伤治疗技术，为常规治疗无效的难治性排尿障 碍者带来希望，但在护理上尚缺乏足够经验[1()]。通 过对本组病例的护理，我们认为，在护理此类患者 时应注意以下几点：①在人院后尿动力学检查前以 及检查过程中消除患者焦虑情绪，对数据的准确采 集十分重要。②患者人院后如何用通俗易懂的语言 教会患者正确记录排尿日记是人院后健康教育的主 要内容;残余尿量测定要多次进行，可采用小型超声 和导尿法进行测定，尤其是小型超声测定，使用方便且患者无痛苦，每次排尿后都可进行，可获得较为准 确的数据。③每例患者独立建疾病信息卡，持续记录 患者术前术后的排尿情况及心理状态，对医生的诊 疗决策起到积极的辅助作用。④进行心理疏导，让患 者在术前、术后保持平静心态，既是预防医护患纠 纷的重要措施之一，也是实际工作中面临的一大难 题，必要时可请专业心理医师介人。⑤由于患者在骶 神经测试后需携带电刺激器出院，需进行自我护理, 因此，对一些需要自行操作的内容要反复讲解和示 范(如记录排尿日记、调节刺激强度等），让患者自行 操作直至熟练。
参考文献
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