ASCO发布成人癌症幸存者慢性疼痛管理指南

编译：萧萧

来源：医学界肿瘤频道

由于治疗水平的提高，美国目前有1400万癌症幸存者。其中2/3的人生存期已经超过5年。

但是过往的癌症病史也给他们带来了身体、精神、经济上的种种负担。慢性疼痛，作为其中一种，严重影响着这些人的生活质量。

据不完全统计，高达40%的癌症幸存者都饱受慢性疼痛的折磨。

曾患癌症的种类和侵袭性、治疗方式、治疗持续时间和最初的疼痛治疗策略，都会给癌症患者带来不同的结局。

很多指南都会提到癌性疼痛的管理，但很少有指南针对持续存在、长达数月或数年的疼痛。一方面是因为临床对癌症幸存者关注较少，一方面也是对止痛药安全性、有效性缺乏评估。

本指南通过回顾过往的文献、专家小组讨论的方式制定。

指南针对人群：

有过癌症病史、疼痛（不考虑原因）持续3个月以上的成年人。

一、疼痛筛查和综合评估

临床医生应该意识到，癌症治疗带来慢性疼痛是普遍存在的，并且疼痛的个体化很明显。

应该对每一位前来就诊患者的疼痛情况进行筛查，包括体格检查、详细沟通。

综合评估近期疾病、疾病治疗效果、第二癌，以及患者的精神、经济状况，探索疼痛的本质原因。

过往文献缺乏评估癌性疼痛的最优方案，下表是根据专家共识推荐的相关线索，供评估时参考。

癌症幸存者发生第二癌的情况很普遍，临床评估时不能忽略此点。

还有很多慢性疼痛并不是癌症本身造成的，比如关节炎、一些退化性疾病等。

二、非药物干预措施

干预原则：

个体化满足病人的需求、提高舒适度、改善身体功能、减少不良事件、保证安全性。

回顾非药物干预治疗慢性疼痛临床试验，大多是小样本、短期研究，且有方法学上的不足。

但总体来说，以下方法副作用最小，得到了专家组一致认可。

以上方法没有优劣，可以按照不同情况，个体化选择。

三、非阿片类药物治疗

包括：非甾体类抗炎药（NSAIDS）；对乙酰氨基酚；

辅助药物：包括有止痛作用的抗抑郁药（如度洛西汀）、抗癫痫药（如加巴喷丁、普瑞巴林）治疗神经疼痛或其他慢性疼痛。

说明：其他的非阿片类止痛药，如无证据表明其止痛作用的抗抑郁药、抗癫痫药（比如所谓的肌松药、氯硝西泮，氯胺酮、替扎尼定）、各种各样的营养保健品、植物治疗药物等，在有些患者身上能看到短期效果，但专家组认为，没有证据能证明其长期疗效。

其他推荐：

推荐局部镇痛药：如NSAIDS、局部麻醉剂，复方制剂如巴氯芬、阿米替林、克他命。

不推荐癌症幸存者长期单独使用糖皮质激素（不良反应大于获益）；

按药理学途径评估止痛药的不良反应风险。

四、阿片类药物治疗

用于治疗：常规止痛方法无效、饱受慢性疼痛和身体功能障碍折磨的癌症幸存患者。

使用阿片类药物最大的风险就是成瘾和滥用，使用前应仔细评估可能会造成成瘾的危险因素，在危险因素可控的情况下，综合考虑之后，决定要不要开始阿片类药物治疗。

阿片类药物滥用危险因素分层：

使用期间，密切监测阿片类药物带来的不良反应。

虽然有证据表明，免疫异常、肿瘤增殖也可能是阿片类药物的副作用，这种负作用也许特异性针对癌症幸存者。但没有充足证据支持风险大于获益。

如何最小化阿片类药物的不良反应？

密切监视、定期评估；配合其他治疗方法如费阿片类药物的使用、非药物干预方法等。

虽然阿片类药物在急性、重症疼痛方面疗效明显，但治疗癌症幸存者长期、慢性疼痛的疗效还不确定。长期使用时，必须综合评估潜在风险和获益。

获益并不简单指疼痛缓解，还应该包括身体功能的改善等。

五、指南的不足和未来方向

我们总认为晚期癌症患者才有癌痛，关于癌症幸存者长期、慢性疼痛方面的研究非常少，但这是一个不容忽视的问题。癌症幸存者也有权利生活在无痛的世界。

本指南提出了很多亟待解决的问题，给出了一些方法，也留下了更大的空白。比如慢性疼痛综合征的具体评估、阿片类药物一些更具体的不良反应数据、阿片类药物的具体使用剂量等。

这也给临床工作者提供了一个更多元化的思路，未来对癌症幸存者的关注也会更加的充分和细致。