氦氖激光口腔内照射对鼻咽癌患者放射性张口困难的影响

  放射治疗是治疗鼻咽癌的主要方法，效果确切，在放射治疗技术和综合治疗技术不断改进的背景下，鼻咽癌5年生存率为76．6％11一。放射性张口困难是鼻咽癌放疗后最常见的远期并发症，发生率可高达58．5％。是影响患者生活质量的主要因素。引起放射性张口困难的因素有多种，放射性口腔黏膜炎是引起放射性张口困难的主要危险因素之一。有研究[3]显示，口腔黏膜炎每增加1级，张口困难的危险增加4．92倍。国内早在1994年就将氦氖激光应用于放射性损伤的治疗…，安全性较高，目前已在临床被广泛应用。作者曾应用氦氖激光El腔内照射预防放射性口腔黏膜炎，取得了满意的效果且未见任何不良反应[5]。为了进一步探讨氦氖激光口腔内照射对放射性张口困难的影响，我科于201 1年10月至2014年3月对100例鼻咽癌放射治疗患者进行氦氖激光口腔内照射治疗，取得了满意的效果，现报告如下。

1对象与方法

1．1研究对象选择2011年10月至2014年3月在我科治疗行适形调强(Intensity—Modulated Radiation Therapy．IM．RT)(66—74GY／30—33df／6—7w)的鼻咽癌患者作为研究对象。纳入标准：①患者年龄为20～70岁，根据美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Net—work，NCCN)指南确诊为鼻咽癌，Karnofsky功能状态评分(KPS)I>70分者；②均为首次接受放射治疗；③治疗过程中未使用引起口腔黏膜反应的药物(以药物说明书为准)：④自愿接受氦氖激光治疗且能正确表达自我意愿、感受，精神正常者。排除标准：①鼻咽癌复发再次行放射治疗者；②应用氟尿嘧啶等容易导致化疗性口腔黏膜反应的药物者；③因翼腭窝受累、口腔与颞颌关节疾病等原因造成放疗前已有张LI困难者；④治疗结束前放弃治疗或自动出院者。

   本研究最终筛选出符合纳入标准的患者100例，按随机数字法随机分为两组，观察组52例．男32例，女20例，全部完成治疗；对照组52例，男35例，女17例，因不能耐受放射治疗不良反应中途放弃治疗者4人，其中男2例，女2例。两组在年龄、性别、肿瘤类型、临床分期、放射治疗总剂量、靶区勾画、剂量分割等方面比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性(表1)。

1．2 方法

1．2．1肿瘤治疗方法所有患者均采用IMRT技术进行放射性治疗。具体方法为：采用直线加速器6MV X射线常规分割照射．面颈联合野鼻咽中心剂量照射达DT36Gy后缩野，避开脑部和脊髓予耳前野照射，总剂量达66～74Gy。放射治疗期间辅以顺铂同步化疗，顺铂剂量为75～100mg／m2，1次／周，共6次。

1．2．2干预方法选择N：(工作3～5年)及以上专科护士8名参加本研究，这8名护士对研究目的、分组信息不知情。其中6名护士负责执行氦氖激光口腔内照射，对其进行统一培训并掌握氦氖激光照射方法、液漱口方法以及指导功能锻炼的方法：另外2名护士专职负责评估口腔情况．测量门齿距以及评估患者口咽部疼痛程度。

  放射治疗期间，观察组给予功能锻炼、口腔护理(包括漱E1)及氦氖激光口腔内照射，对照组仅给予功能锻炼及口腔护理(包括漱口)。

1．2．2．1功能锻炼的方法放射治疗开始前，由责任护士对患者进行统一示范和指导，直至患者熟练掌握。锻炼方法：①张口锻炼：最大幅度张Ll，稍作停顿，闭合后轻叩牙齿，如此反复进行，每次50下，3—5次／d；②胸锁乳突肌拉伸锻炼：头向一侧旋转至最大幅度．停顿2～3s，慢慢恢复原位，同法再向另一侧旋转至最大幅度，每次10下，3。5次／d。张口锻炼和胸锁乳突肌拉伸锻炼可以先后进行，也可以间断进行。锻炼时间：从放射治疗第1天开始至放射治疗结束后2～3年。

1．2．2．2 口腔护理及漱口方法从放射治疗开始到放射治疗结束．患者每日需进行El腔护理，并采用葆尔爽口腔护理液(贵州华奥药械有限公司生产，规格：220ml／瓶)联合淡盐水(500ml温开水加入4．59食用碘盐)交替漱口。方法如下：首先用温开水清洁口腔，然后分别于三餐后、晨问、临睡前应用上述漱口液进行漱口，5次／d。每次漱口2～5min，除上述5个时间点以外的时间可采用淡盐水漱口，次数不低于3次，持续至放射治疗结束。

1．2．2．3氦氖激光口腔内照射方法氦氖激光照射(采用武汉奇致激光技术有限公司生产的ML一1030D型氦氖激光治疗机．波长632．8nm．输出功率10mW，能量1．8J／cm2)，1次／d。照射方法为：使用前用聚维酮碘将氦氖激光探头擦拭消毒，暖瓶塞煮沸消毒．将两个光导纤维探头穿过暖瓶塞自制的孑L道，嘱患者取坐位或半卧位后张口．调节光斑对准口咽部照射，光斑直径0．5cm，并嘱患者将暖瓶塞咬住固定，照射过程中嘱患者用低沉的声音发“啊”音；LI咽部照射结束后调整光导纤维探头方向，对准两侧牙床根部照射，整个疗程从第1次放疗开始至放疗结束，放疗间歇期不予照射，具体见表2。

1．3评价指标及方法

1．3．1 放射性口腔黏膜炎的发生情况将观察到的口腔黏膜情况及口咽部疼痛分值录入电脑，两人核对无误后，按照北美放射肿瘤治疗协作组(RTOG)关于黏膜炎的分级指南进行评估分级。0级：无变化；1级：充血，可有轻微疼痛，无需止痛药；2级：片状黏膜炎，或有炎性血清分泌物，或有中度疼痛，需镇痛药：3级：融合的纤维性黏膜炎，可伴有重度疼痛，需麻醉药；4级：溃疡、出血、坏死[6]。

1．3．2疼痛强度由2名专科护士采用数字疼痛评分法(NRS)对口咽部疼痛进行评分。0级：NRS评分为0分；1级：NRS评分1～3分．能进软食，不影响睡眠：2级：NRS评分4～6分．能进半流饮食，影响睡眠，需要镇痛治疗；3级：NRS评分7～10分，进流质饮食或难以进食，严重影响睡眠，甚至伴有植物神经紊乱的症状，迫切需要镇痛治疗，甚至因此中断放射治疗。

1．3．3张口困难本研究中张口困难参照SOMA E21标准，采用门齿距的测量方法进行测量。具体方法：张口至最大程度，用直尺测量上下两门齿缝问的距离．将测量的数据录入电脑。评估级别：1级，张口受限，门齿距2．0～3．0cm；2级，进干食困难，门齿距1．1～2．0cm；3级，进软食困难，门齿距0．5—1．0cm；4级，门齿距<0．5cm，需鼻饲。每日上午固定时间由本研究团队中的两名专职负责评估的护士对以上指标进行评估测量，时间为放射治疗结束时、放射治疗结束后1年患者来院复查时。口腔黏膜情况、疼痛评分和门齿距的测量由上述2名护士进行评估、测量，确认无误后方可记录。疼痛评分和门齿距取两名护士所测数值的均值作为最终数据。

1．4统计学方法所有数据采用SPSS 13．0统计软件进行录入和统计分析，两组患者一般资料的比较采用卡方检验．两组患者放射性张口困难发生情况、放射性口腔黏膜炎发生情况以及口咽部疼痛分级的比较采用Willcoxon秩和检验，以P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组不同时间放射性张口困难发生情况比较放射治疗结束时，两组患者均有张口困难发生，对照组张口困难发生率为41．67％。而观察组发生率为7．69％，观察组张口困难发生率及程度均低于对照组，两者差异有统计学意义(P<0．01)；放射治疗结束后1年，对照组张口困难发生率为58．33％；观察组为1 1．53％，两组的发生率及严重程度差异有统计学意义(P<0．01)，详见表3。

2．2放射治疗结束时两组发生口腔黏膜炎分级的比较在放射治疗结束时，观察组口腔黏膜炎发生率及严重程度低于对照组．两者差异有统计学意义(尸<0．01)，详见表4。随着观察组口腔黏膜炎发生率及分级下降，张口困难的发生率及分级亦随之下降，两者呈正相关(r=0．661，P<0．01)。

2．3放射治疗结束时两组发生口咽部疼痛的比较在放射治疗结束时．观察组口咽部疼痛程度低于对照组，两者差异有统计学意义(P<0．01)，具体结果详见表5。随着观察组口咽部疼痛分级下降，张口困难的发生率及分级亦随之下降，两者呈正相关(r=0．627，P<0．01)。

3讨论

3．1 氦氖激光口腔内照射对放射性张口困难发生率的影响颞颌关节、张口肌群(翼外肌、舌骨上肌群)和闭口肌群(嚼肌、颞肌、翼内肌)在神经支配下共同完成张闭口运动。鼻咽癌根治性放射治疗时，因受放射线照射的影响，颞颌关节和张闭口肌群发生创伤性效应，继而发生退行性变，关节、肌肉纤维化致使颞颌关节功能障碍出现张口困难[7]。有研究[8]表明，激光治疗通过促进新生血管的形成改善颞颌关节局部血液循环。通过抑制固有炎症介质PGE的合成及直接抗炎作用降低炎症反应，通过改善肌组织缺氧和调节PH减少疼痛性刺激酬。魏伟英等[101应用氦氖激光联合超短波使张口困难的好转率提升20％。方敏等…3应用氦氖激光联合灌肠护理放射性直肠炎和皮肤损伤2例，均获痊愈。本研究结果显示，两组患者在放射治疗结束时就可发生张口困难；放射治疗结束后1年，两组患者张口困难发生率呈上升趋势，但观察组张121困难的发生率及严重程度均低于对照组，这与上述研究的结果类似。也进一步证明了氦氖激光i21腔内照射对鼻咽癌患者放射性治疗所致的张口困难有一定的预防作用。

   由于氦氖激光是低功率激光，无光热效应，且操作简单方便，无任何不良反应，可完全由护士操作。其疗效机制可能为氦氖激光在照射人体组织时，可促进机体的新陈代谢，改善局部血液循环和缺氧状态，增强白细胞吞噬能力，加速病理组织产物的吸收和排泄。另外，氦氖激光对人体组织有较深的穿透力，在照射患者牙床根部时，因其特有的穿透力对颞颌关节发生了一定的作用，因此是治疗颞颌关节功能紊乱的一种理想选择[10]。

3．2放射性口腔黏膜炎与张口困难的关系本研究采用放射性口腔黏膜炎作为张口困难的评价指标．原因为放射性VI腔黏膜炎是引起张口困难的主要因素[8]。VI腔黏膜炎所致的溃疡和疼痛，直接影响了张口训练的程度和强度；放射线的持续作用以及进食困难所致的营养缺乏，影响了黏膜的修复，迟缓性愈合带来纤维组织增生，瘢痕的形成，从而最终导致张口困难的发生。从表4数据可看出，对照组放射性口腔黏膜炎发生率为100％，3、4级口腔黏膜炎发生率高达70．83％；观察组经氦氖激光151腔内照射后口腔黏膜炎的发生率明显下降，口腔黏膜炎分级主要为1、2级，其严重程度明显下降，减少了放射性张口困难的危险因素，从而间接预防了张口困难的发生。本研究中，口鼻咽癌患者发生放射性口腔黏膜炎的分级与张15I困难分级呈正相关，有统计学意义．也证实了以上观点。

3．3 口咽部疼痛与张口困难的关系张口锻炼是有效防止和减轻放射性张口困难的发生、降低其严重程度的最主要方法¨2『，一定强度的训练能有效预防张VI困难和减轻其程度u 3。。功能锻炼依从性是鼻咽癌放疗后张口困难的保护因素，其对预防张15困难的贡献较大…。15咽部疼痛是放射性El腔黏膜炎最突出的症状，常导致张15I锻炼的依从性下降；进食困难引起的营养摄入不足，导致患者生理和心理的疲乏，严重影响了张口锻炼的耐受性。氦氖激光局部照射具有镇痛作用，因其可提高痛阈，使与疼痛有关的某些体液因素发生变化，局部组织中的5一羟色胺含量下降，使吗啡样物质释放，从而达到镇痛作用Es}。从表5数据中可以看出，放射治疗结束时，随着对照组疼痛等级逐渐加重，张口困难发生率随之上升，严重程度加重；而观察组经氦氖激光口腔内照射后．疼痛程度减轻．张15闲难的发生率随之下降，严重程度减轻。疼痛分级与张15困难分级呈正相关且有统计学意义。可见，氦氖激光口腔内照射能有效减轻疼痛，提高患者进行功能锻炼的依从性，一定程度上预防了放射性张口困难的发生。

  综上所述，氦氖激光口腔内照射既可通过氦氖激光的直接作用预防放射性张ISl困难的发生，又可通过预防放射性口腔黏膜炎及其所致的疼痛问接预防放射性张121困难的发生，且操作简单方便，为今后放射性张口困难的防治提供了一个可供选择的方法。由于本研究在设计方案时未能做到双盲对照，不能完全排除心理因素的干扰，且样本量较小，对张口困难引起的生活质量改变缺乏深入调查，更远期的效果仍有待于进一步观察研究。