直肠癌保肛术后患者肠道功能的研究进展

【关键词】直肠肿瘤；结直肠外科手术；保肛手术；肠道功能
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤。我国2013年 发布的统计数据显示，2009年结直肠癌发病率为 29.44/10万，位居常见肿瘤发病的第3位^[1]。尽管我国 直肠癌以直肠中下段多见^[2]，但由于肠造口会对患 者生活带来长期影响^m，外科医生们一直将保肛作 为直肠癌手术治疗的目标之一。在国外，约70%的直 肠癌患者采取保肛手术^[4]，然而许多患者在术后会 经历多种肠道症状，如排便次数增多、排便不规律、 便急，其至便失禁等，这些症状严重影响患者的生活 质量和社会功能^[5]。本文从直肠癌保肛常用术式及 对肠道功能的影响、常见肠道症状、肠道功能的评定 方法以及影响因素4个方面进行综述，希望能够引起 研究者对直肠癌保肛术后患者肠道功能问题的关 注，并采取积极措施提高患者生活质量。
1直肠癌保肛常用术式及对肠道功能的影响
临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距齿状线 5cm以内）、中位直肠癌(距齿状线5~10cm)和高位直 肠癌（距齿状线10cm以上）^m。对于高位直肠癌，通常 可以选择经腹直肠癌切除术（前切除术，Dixon术）。 随着对全直肠系膜切除、2cm远端切缘作为安全切 缘的广泛认可以及吻合器的推广应用，越来越多的 中低位直肠癌患者可以经低位前切除术(low anterior resection，LAR)， 即吻合口位于腹膜反折以下的 前切除术^[6]，实现保肛，而不增加局部复发率^[7]。除了 Dixon术或LAR外，其他可以保留肛门的手术还有局 部切除术、拖出切除术(Bacon改良术）、内括约肌切 除术（intersphincter resection，ISR)等，但因适用范围小或仍处于尝试阶段，在我国临床中的应用较少。
排便和控便是直肠最重要的两大功能，其过程 不仅是非意识性的反射活动，而且还受大脑高级中 枢意识性的控制，精细完整的组织结构是完成这些 活动的基础^[8]。直肠癌保肛手术切除癌肿及其上下 的一段肠管,并将结肠与直肠或结肠与肛管吻合，虽 然保持了肠道的连续性，但是可能损伤直肠及肛门 正常的解剖结构，造成直肠缩短、肛门括约肌损伤、 盆底肌肉或神经损伤、肛直肠角改变等^M，引起正常 排便控便的生理功能发生异常，进而使患者出现多 种肠道症状。
2直肠癌保肛术后患者常见肠道症状
保肛术后患者常见的肠道症状包括便频、失 禁、便急、排空障碍和无法区分排便、排气等，又被 统称为“低位前切除综合征（low anterior resection syndrome, LARS )”_。
便频在术后6个月内最明显，平均每R排便次数 超过5次，甚至有些患者达30次，通常术后2年左右 才能稳定在每日2〜4次"^M2]。失禁即不自主排气或 排便，在5_£^沈1'等^[13]的系统综述中，纳人保肛术后患 者3349例，随访12~57个月，中位随访时间24个月，失 禁发生率在3.2%~79.3%之间，将数据合并后的失禁 发生率为35.2%。便急也是保肛术后早期明显的症 状，但不同研究对其定义不同,P_ucci_arelli#^M采用自 设问卷调查了 79例保肛术后18个月以上的患者，其中 32例(40%)回答有便急症状;Denost等则将便急定 义为“无法延迟棑便15min以上”，通过对90例ISR术 后的患者进行调查.中位随访时间为51(13~167)个 月，发现46例(51.7%)有便急症状。排空障碍通常指 患者在lh内排便超过2次或有明显的排便不尽感， Jiang等^发现，排空障碍是保肛术后患者最常发生 的症状，术后2年时仍有超过50%的患者存在该症状。

无法判别排便、排气反映了直肠感知功能下降， Machado等m对71例LAR术并行结肠贮袋或边-端吻 合的患者随访2年，发现无法判别排便、排气的患者 分别占11%和20%。伴随以上症状，患者还可能出现 不成形便或水样便、肛周皮肤疼痛甚至破溃等虽 然因不同研究纳人的研究对象、采用的研究工具、症 状定义的标准以及随访的时间有所不同，导致各种 肠道症状发生率差别较大，但是多项研究已证实肠 道功能障碍是影响保肛术后患者生活质量的主要问题。
3保肛术后患者肠道功能的评定方法
目前国内外尚无标准统一的方法评定保肛术后 患者的肠道功能。虽然多项研究探讨了患者的肠道症 状，但是65%的研究没有采用有效的评估工具^:|31，导 致不同研究的结果变异较大，而且难以对现有的数 据进一步合并分析。因此，有必要总结和分析国内外 较常用的评定方法，从而为我国临床及科研筛选客 观有效的评估工具提供依据。
3.1肛管直肠测压
肛管直肠测压是通过压力感受器对肛管直肠的 压力变化进行探测并记录其变化，再通过图形识别 进行定量分析的技术⁹ ,可客观评价患者肛门和直 肠功能。患者在检查前只需排尽粪便，不需要做直肠 指诊及肠镜检查。检查时，患者取侧卧位，实施者置 人测压探头并连接测压装置，嘱患者做缩肛、排便等 动作，分别测量直肠、肛管的各种压力大小、反射活 动及感觉功能。其中，压力指标包括肛管静息压、直 肠静息压、肛管最大收缩压等;反射活动指标包括直 肠肛门抑制反射、直肠肛门收缩反射等;感觉功能指 标包括直肠最大耐受容量、直肠顺应性等^[19;。以上任 何指标出现异常，都会导致患者出现相应的肠道症 状。如内括约肌损伤可导致肛管静息压、直肠肛门抑 制反射等下降，患者出现安静状态下失禁以及便频； 而如果肛门括约肌、肛提肌等盆底肌受损时，则肛管 最大收缩压及最大收缩时间下降，导致患者出现应 激状态下失禁^;9夂。因此，测评保肛术后患者肛肠动 力学指标可深层次探讨肠道功能障碍发生的机理， 进而为改进手术方式提供客观依据。
3.2纪念斯隆-凯特林癌症中心肠道功能问卷
该测评工具是2005年由美国纽约纪念斯隆-凯特 林癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ， MSKCC) 的 Temple 等^:12] 针 对直肠 癌保肛 术后患 者发展的。该问卷有18个条目，包含3个因子(排便频 率、饮食对排便的影响和排便急迫感）和4个单项测 量项目（排便不尽感、两次排便间隔少于15min、能够 区分排气和排便、无法控制排气）。第一个条目为“在 过去的4周里，您通常每天大便几次”，将所研究人群 每天大便次数的范围划分为5等份并赋不同分值（如 研究人群每天大便次数最少为0次，最多为20次，则5 分=0~3 次，4分=4~7次，3分=8~11 次，2分=12~15 次，1分=16~20次）；其余条目均采用Likert 5级评分， 即“总是、经常、有时、很少、从不”分别记为1~5分，其 中第4、5、7、11和12个条目反向记分，总得分越高说 明排便功能越好。Temple等^和2〇出等^[20]均验证该 问卷有较好的信效度。MSKCC肠道功能问卷评价直 肠癌保肛术后患者肠道功能具有特异、全面的特点， 但尚有待于发展中文版本并验证在我国人群中的适 用性。
3.3低位前切除综合征评分
低位HU切除综合征评分（Low Anterior Resection Syndrome Score,LARS Score) 是 2012 年由Em- mertsen等I在半结构访谈和综述相关文献的基础 上发展的。该工具包含5个条目（排气失禁、不成形大 便失禁、排便次数、控便能力和便急），每个条目下设 3〜4个选项并依据对生活质量的影响赋不同分值， 这5个条目得分相加即为该问卷的最后得分。其中， Q ~20分代表“无LARS ”，21 ~29分代表“轻度LARS ”， 30~42分代表“重度LARS”。原量表™为丹麦语，以对 生活质量造成较大影响作为标准，以LARS得分30分 作为界值，灵敏度为72.54%，特异度为82.52,曲线下 面积为0.8525;而且可区分出有无放射治疗、不同肿 瘤高度及手术类型患者的肠道功能。目前该评分系 统已译成瑞典语、西班牙语和德语，在多中心均被验 证有较好的信效度气LARS评分特异、简洁,但发展 时间较短，还有待于在临床及科研中验证及推广。
3.4肛门失禁相关的评分系统
肛门失禁相关的评分系统种类较多，如W_exner 失禁评分:²³]、St. Mark’s (Vaizey)评分^[24]、Williams 失 禁评分ⁱ²⁵、肛门失禁严重件指数^等，国内外学者将 以上量表/问卷直接或在其基础上稍加修改后用于 评价直肠癌保肛术后患者的肛门功能^[27]，从而在一 定程度上反映术后患者的肠道功能状况。其中 Wexner失禁评分^[23]发展较早，评价简便快捷,应用也
最为广泛。该评分系统考虑了 3个方面共5项内容，即 失禁类型(气体、液体和固体）、是否用垫和对患者生 活改变的程度，每项内容有5个频率选项，即“从不” “< 1次/月” “< 1次/周，多1次/月” “< 1次/d，多1次/周” 和1次/d”，依次记为0~4分。总分为0分代表正常， 20分代表完全失禁。失禁相关评分系统虽然可以帮 助医务人员对术后患者的肛门功能进行量化评估， 但是除了失禁外，保肛术后患者还有便频、便急、排 空障碍等症状，因此用于评定其肠道功能仍然缺乏 针对性，不够全面，而且也无信效度相关的信息，需 要在其基础上进一步完善和补充。
3.5生活质量测评工具中的相关维度/条目
生活质量核心量表（QLQ-C30)和结直肠癌专 用生存质量问卷（QLQ-CR38)^[28]是欧洲癌症研究 和治疗组织（European Organization for Research and Treatment in Cancer,EORTC)在 1993年编制的 结直肠癌患者生活质量测评工具，其中QLQ-CR38在 2007年又被进一步简化并命名为QLQ-CR29™,因三 者均具有较好的信效度及患者依从性，在国内外临 床及科研中应用十分广泛⁰<»^1]。有学者^[&33]认为，保 肛术后患者的肠道功能应与QLQ-C30中的“总体健康 状况”“生理功能”“社会功能”和“腹泻”，以及QLQ- CR38/QLQ-CR29中的“排便问题”“腹胀”“大便失 禁”等维度得分有关，因此可用来评估患者的肠道功 能。N_eUm_an等^[33]的研究则显示，生活质量测评工具 在区分不同人群的肠道功能差异方面敏感性较差， 不同年龄组、是否术后放疗、不同手术类型的人群 中，只有“排便问题”维度得分有差异。这提示我们， 生活质量是个体对整体生活状况满意程度的反映， 肠道功能只是其中一个方面，如将QLQ-C30和QLQ- CR38/QLQ-CR29中的部分维度或条目用于评价直 肠癌保肛术后患者的肠道功能状况，筛选哪些维度 或条目、信效度如何等问题都值得深人探讨和分析。
4保肛术后患者肠道功能影响因素
多种因素可以影响直肠癌保肛术后患者的肠道 功能，现有的研究多关注在肿瘤因素、手术因素、辅 助治疗和人口学特征4个方面。
4.1肿瘤因素
肿瘤因素包括肿瘤大小、肿瘤分期、肿瘤位置、 肿瘤高度等，其中肿瘤高度对术后患者肠道功能的 影响最为直接，常用肿瘤下缘高度或吻合口高度来 反映。Denost等™采用Wexner失禁评分对101例ISR 术后患者进行调查，并分别比较了不同肿瘤分期、肿 瘤位置、肿瘤下缘距齿状线距离、吻合口距肛缘距离 患者的肠道功能，发现只有肿瘤下缘距齿状线距离 和吻合口距肛缘距离对患者的控便能力有影响。
4.2手术因素
手术因素包括术后时间、手术方式、吻合方式、 术后并发症等。首先，随着术后时间的延长，多数肠 道症状可以逐渐缓解，但是术后肠道功能恢复的时 间，不同研究的结果也不一致，通常认为，肠道症状在 术后6个月内最严重，术后1年时基本稳定^[11]。Barisic 等^[34]采用MSKCC肠道功能问卷对ISR术后的患者随 访了 1年，发现随着时间延长，患者的肠道症状可明 显改善，但在术后1年时，仍有28.9%的患者存在夜 间大便失禁和无法区分排便排气。同时Bmheim等^[35] 采用St Mark’s失禁评分对309例患者进行了调查，中 位随访时间为4.8(2.3~12.8)年，发现仍有23%和22% 的患者存在大便失禁和排空障碍。不同的手术方式 对患者术后的肠道功能也有很大影响。Kommz等™ 采用 EORTC QLQ-C30、QT」Q-CR38 和Wexner失禁评 分对比了 33例ISR和41例LAR术后患者的肠道功能 状况，中位随访时间分别为55.6个月和59.0个月，发 现ISR术后患者“排便问题”维度得分以及Wexner失 禁评分均高于LAR术后患者。近年来，为了改善患者 术后的肠道功能，在根治性手术的基础上进行肠道 重建，如J铟结肠贮袋吻合、边-端吻合等逐渐受到重 视，Mehrvarz等米用Williams失禁评分和自设问题 相结合的方式在术后6个月时对患者开展了调查，其 中47例行LAR术，而41例在LAR术基础上进行了 J型 结肠贮袋吻合术，发现后者有更少的患者发生便 频、便急和失禁。另外，术后并发症也是影响患者术 后肠道功能的重要因素，^^^等^[37]对30例ISR术后 的患者随访了 56.2个月，其中有5例患者发生了吻合 口狭窄，相比未发生吻合口狭窄的患者，他们的便频、 便急和排空障碍症状更加严重，Wexner失禁评分更 高。同时Bregendahl^^w米用LARS评分完成了 938例 患者的调查，结果显示，发生吻合口瘘的患者出现 “重度LARS ”的风险是未发生吻合口瘘患者的 2.06 倍。
4.3辅助治疗
放疗可损伤患者正常的肠道黏膜，进而加重其 肠道症状。Kienle等™采用Wexner失禁评分和肛管 直肠测压比较了无放疗U=37)、术中放疗U=12) 和术中术后联合放疗(n=51)3组患者的肠道功能，发 现联合放疗患者的Wexner失禁评分最高，即失禁最 严重;而无放疗患者失禁最轻；同时联合放疗患者肛 管静息压也明显低于无放疗患者。Nathanson等则 采用自设问卷对比了术前放疗（〃=39)、术后放疗 U=ll)和无放疗沁=59)患者便频（>3次/24h)、排空 障碍(30min内排便2次，>1次/周）、失禁（成形便失 禁，為1次/周）以及对肠道满意的发生率，结果显示， 在便频及排空障碍方面，术后放疗患者的发生率明显 高于术前放疗及无放疗患者，但在失禁及对肠道满 意方面,3组并没有差异。
4.4人口学特征
针对人口学特征方面的影响因素，因研究工具 及随访时间有所不同，不同研究的结论也存在着差 异。Theodoropoulos等:^32]采用 EORTC QLQ-C30、QLQ- CR29等生活质量相关问卷对289例结直肠癌术后患 者随访1年，发现女性和年龄<70岁患者的腹胀、便 急等症状分别比男性和年龄>70岁的患者更重。同 时Bregendahl等™也发现，女性发生“重度LARS ”的 风险是男性的1.35倍，而年龄<64岁是年龄>64岁患 者的1.90倍，即女性和更年轻的患者肠道功能更差。 而Zutshi等^4I]则采用Kirwa评分分别对186例男性术 后患者和74例女性患者随访3.9年和4.0年，结果却显 示男性患者比女性患者更容易出现夜间排便和失禁 症状。
5小结
由于治疗手段的改进和人们对直肠癌发病及转 移机理的深人研究，低位甚至超低位直肠癌患者保 留肛门已成为可能。但手术在切除癌肿的同时，也干 扰或损伤了正常的肠道功能，导致术后患者出现多 种肠道症状，严重影响患者的生活质量。因此，此类 术后患者的肠道症状应该得到护理人员的重视。目 前国外学者已经开发出一些针对性较强的评分或问 卷,但尚有待于在我国人群中进行信效度检验，从而 筛选出全面有效且适合于我国人群的评估工具，进 而开展研究确定我国保肛术后患者肠道功能状况及 影响因素，为开展有针对性的医疗或护理干预提供 依据。
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