癌症患者照顾者综合需求量表的本土化研究

  近年来，癌症的发病率逐年上升[1],癌症患者5 年生存率受益于不断改进的治疗措施，目前已高达 68%，但由此产生的经济和精神负担，也对癌症患者 照顾者的生活质量和需求产生了明显影响[2]。作为 整体护理模式下的家庭照顾者，构成了癌症护理的 重要组成部分，如何有效评估照顾者需求，已成为研 究中的热点问题。通过回顾关于癌症患者照顾者的 相关研究[3]发现，国内仅有2个关于癌症患者照顾者 需求的自制问卷，主要涉及家居癌症患者家属知识、 信念、健康教育的需求，以及晚期癌症患者家庭照顾 者的相关信息的需求。目前尚无统一的完善工具用 于评估所有癌症患者照顾者的综合需求。Faircloughw 提出，相对于发展新的工具,我们应优先选择先前得 到验证过的工具。家属需求评估（Family Needs Assessment, FNA)是由 Tringalit5]于 1986 年研制的第 一个癌症患者照顾者需求评估工具,但因维度较少， 应用不广；家属需求评估量表（Family Inventory of Need,FIN)由^8如118〇11等[6]研制，信效度检验不可 靠；之后又有学者研制了癌症患者照顾者需求的量 表,并逐步加以完善。截至目前,癌症患者照顾者综 合需求量表（Comprehensive Needs Assessment Tool in cancer for Caregivers,CNAT-C)是由韩国学者[7]于 2011年研制的最新、最全面的癌症患者照顾者需求 评估工具，共41个条目，原版是韩文版，在韩国人群 大样本中得到验证,具有良好的信效度，能够全面评 估癌症患者照顾者的需求。目前CNAT-C主要被应用 于韩国癌症患者照顾者人群中，研究其综合需求状 况。本研究对英文版CNAT-C进行翻译和跨文化调 适，旨在建立立足于我国本土人群及文化的中文版CNAT-C，为癌症患者照顾者综合需求的评估提供有 效工具。
1研究对象与方法 1.1研究对象
本研究采用横断面现况调查，于2013年3~10月， 便利抽取西安市5家医院(西安交通大学第一附属医 院、西安交通大学第二附属医院、陕西省肿瘤医院、 陕西省中心医院、陕西省人民医院）的癌症患者照顾 者。本次研究共调查癌症患者照顾者205例,平均年龄为43.34岁（SD=12.75)，其中51.2%为女性。42.4% 的照顾者是患者的配偶;43.4%的照顾者是患者的 子女。并且大部分照顾者(89.8%)是作为主要照顾 者与患者生活在一起的。患者的平均年龄为54.87岁 (SD=12.45)，其中女性占52.0%，79.5%的患者有医疗 保险。所患癌症主要类型为消化系统癌症(43.4%)、 乳腺癌（30.7%)、呼吸系统癌症（13.2%)、骨肉瘤 (7.8%)、生殖系统癌症(3.4%)和其他类型癌症 (1.5%)。71.2%的患者患病时间(从诊断算起)不超过 1年。57.6%的患者有转移，55.1%的患者接受的是综 合治疗(手术、放疗或化疗中的两种或两种以上的治 疗措施）。
1.2研究工具
 1.2.1 —般资料问卷
 照顾者一般资料问卷由研究者自行设计，包含 15个条目，主要为人口社会学资料和患者的医学变 量。疾病的诊断和分期由访究者从医院信息系统中获得。
1.2.2癌症患者照顾者综合需求量表(CNAT-C) 该量表共包含41个条目、7个维度。每个条目按 0~3分评分，“0”代表“不需要”，“1”代表“低需求”, “2”代表“中需求”,“3”代表“高需求”。维度得分由每 个维度平均得分进行线性转换成0~100的分数，具 体计分法为:各维度得分=实际得分XlOO/条目数X3。 探索性因子分析得出KMO=0.95，7个公因子的累计 贡献率为66.4%, Cronbach’s a系数为0.79~0.95[7]。
1.3研究过程
1.3.1对CNAT-C原量表进行汉化在得到原作者授权后，对原问卷的跨文化调适 过程按照最新的指南[8]进行。
首先由具有中英双语 背景的2名肿瘤专业教授和3名肿瘤专业护理专家组 成一个翻译小组，分别对该量表进行了翻译，对翻译 后两个版本的不同之处进行讨论，最终确定一个翻 译版本，然后再由另外两名双语翻译者将其再译成 英文，对不一致之处再次讨论。考虑到照顾者会缺乏 耐心阅读，我们将癌症综合需求评估工具问题前面 较为繁琐的讲解部分进行了简化，并由调查员统一 口头简洁讲述。此外，根据我国文化背景的特点，翻 译专家组一致建议将“癌症”统一改成“疾病”，以避 免不必要的文化冲突;对“补充替代疗法”进行了解 释，8卩“补充替代疗法(针灸、按摩、沉思、祈祷、催眠、 饮食补充剂疗法）”。关于“empathy”的翻译，为更好 获得研究对象的理解，解释为“同感、感同身受”。翻 译小组就英文和中文版本进行了修改调适，达成意 见一致，制订出最终的中文版本。
1.3.2预实验选择30例癌症患者照顾者进行中文版CNAT-C 的预实验。
在填写问卷前，被试者需填写知情同意 书，了解研究的目的和意义。在完成问卷后，对其提 问如下问题：“请问您觉得问卷条目的含义有问题 吗？您有不理解的条目吗？ ”收集并记录被试者的意 见，研究者讨论这些修改意见，并做出最后决定。反 复进行预实验，并修改问卷，直至其符合原量表标准 并不再产生应答问题。在此期间反复与原作者商讨。 1.3.3现况调查采用便利抽样法，于2013年3~10月，在西安市5 家医院选取205例癌症患者照顾者进行正式调查。纳 入标准:①年龄> 18岁;②所照顾的患者被诊断为癌 症;③所照顾的患者目前接受治疗或随访;④有读写 中文的能力;⑤自愿参与研究。
1.4资料收集
本研究得到相关机构伦理委员会的批准后，由 研究者到各医院的肿瘤科对符合纳人标准的被试者 进行调查，并与每例被试者签署知情同意书。在整个 资料收集过程中,统一采用标准的指导语和解释语。 所有问卷一律当场回收，由每名调查者一对一进行 调查。在样本中选取30例癌症患者照顾者，间隔2周 后进行重测，以考察量表的重测信度。
1.5统计学方法
本研究所有数据采用Epidata 3.1进行数据双人 双录人,数据分析采用SPSS 18.0统计软件包进行分 析。①人口社会学资料的描述性统计分析采用频率、均数和标准差。所有检验采取双侧检验，P<0.05为有 统计学意义。②项目分析:运用项目分析的方法对量 表每个条目进行鉴别度的检验。③信度分析:通过内 容一致性信度、折半信度和重测信度来测量,重测信 度的检验是针对同一个群体,间隔2周再次进行问卷 的填写，组内相关系数用来表示重测信度,0.60~ 0.80表示信度良好,大于0.80表示信度非常好[9]。④ 结构效度：主要通过探索性因子分析(EFA)评价量 表的结构效度。⑤已知组别效度：通过评估中文版 CNAT-C鉴别不同人口学资料的照顾者的能力，由于 数据呈非正态分布，故采用非参数检验的方法进行 分析。
2结果
2.1中文版CNAT-C项目分析
采用极端组法，选取总分分数最高的前27%为 高分组，最低的27%为低分组，求出高低两组在同一 题项上的平均差异[w]，具有统计学意义，结果显示，所 有条目高低两组经检验差异均具有统计学意义，且95% C/均不包括0,说明题项具有较好鉴别度。通过项目 分析，每个条目在区别高低分组的时候均具有统计 学意义(P<0.01)。每个条目都具有很好的鉴别度。 2.2信度分析（表1)
                                                                             
中文版CNAT-C的内部一致性检验结果显著;表 1列出了总量表及7个维度的Cronbach’s a系数、重测 信度和折半信度。总量表的Cronbach’s a为0.94,各 维度分量表为0.61 ~0.93，项总相关系数为0.41 ~ 0.68。最低的项总相关系数为0.27,即维度5“宗教精 神支持”中的条目28“我需要宗教支持”。总量表的重 测信度为0.85,各维度分量表为0.80~0.96。总量表的 折半信度为0.77，各维度分量表为0.59~0.88。
2.3结构效度分析
中文版CN AT-C的KMO抽样适度测量值为0.89, 且 Bartlett 球形检验，;^=5809.07(820)，P<0.001,适合做因子分析[u]。本研究使用主轴因子提取法的因素，因 子的数目是由碎石图（Scree Plot)和简单的结构分 析决定的[12]。应用主成分分析提取出8个公因子,这8 个公因子的累计贡献率为68.11%。应用最大变异法 (Varimax)和正交旋转（Orthogonal Rotation)检验，进 行因子载荷分析，共得出8个公因子，与原量表基本 相似;原量表提取的是7个公因子,而本研究结果的8 因子结构中，各条目在各维度的分布与原量表有所 出人,但也涵盖了全部的条目。各项目在相应因子上 的因子载荷值为0.472~0.845，项目共同度为0.54~ 0.79,所有因子载荷值都大于标准值0.40,可以认为 该量表有较好的结构效度，见表2。
                                                                                     
2.4已知组别效度
根据照顾者不同的人口学资料和患者不同的临 床资料，照顾者的综合需求有显著性的差异。家庭人 均月收人低的照顾者对健康和心理的需求更高；低 年龄和家庭人均月收人低、患者疾病有转移的照顾 者对家庭（社会）的支持需求更高；女性、高学历、高 家庭人均月收入及同时有两名照顾者的照顾者，对 医护人员的需求更高;低年龄、高家庭人均月收人、 高学历及自费医疗的照顾者，对知识信息的需求更 高;患者疾病有转移的照顾者，对宗教及精神支持的 需求更高一些;低年龄、高家庭人均月收入及高学历 照顾者，对医院设施和服务的需求更高一些;低年龄 的照顾者及患者接受化疗的照顾者,对实际支持的 需求更高，详见表3。
                                                                                                              
3讨论
  本研究结果表明，中文版CNAT-C在用于评估癌 症患者照顾者综合需求时具有较好的信度和效度。 CNAT-C最初是在韩国研制的，是第一个用于评估癌 症患者照顾者的最全面的综合性问卷[7]。大部分外 来量表都是来自英语或者其他语言的国家，在用于 其他语言的国家时就会出现很多问题[13]，所以外来的量表都需要进行全面的检验。 原作者研究了原版量表的性能， 并证明其具有较好的信效度，与 本次研究结果一致。
3.1量表的信度检验
内部一致性主要是测量内部 条目之间的信度关系，考察测量的 各个条目是否测量了相同的内容 或特质。本研究的结果显示，中文 版CNAT-C具有较高的内部一致 性。Cronbach’s Ot系数证明了中文 版CNAT-C的7个维度分量表是内 部可靠的，这个结果与原始量表在 原始人群测量的结果一致。最低 的Cronbach’s Ct系数为0.609,是维 度5 “宗教/精神支持”；最高的 Cronbach’s a系数为0.931,是维度 3“医护人员”。根据项总相关性， 条目28“我需要宗教支持”与中文 版CNAT-C的项总相关系数很低 (0.273)。造成这个结果的原因， 可能是因为中国人大部分无宗教 信仰。重测信度系数大于0.70,表 明间隔2周的得分的稳定性是可 靠的[14]。本研究证实了中文版 CNAT-C的7个维度能够有效地评 估癌症患者照顾者的综合需求， 并且该问卷可以用于改善医院管 理，提升住院癌症患者的整体护 理满意度。
3.2量表的效度检验
效度指的是量表测定某一特 定概念的能力。中文版CNAT-C的 结构效度通过探索性因子分析来 验证。探索性因子分析(EFA)是运 用主成分分析方法，方差极大旋 转后分析量表的因子结构。用主 成分分析法提取公因子，碎石图 (Scree Plot )、Kaiser Criterion (特 征值英1.0),以此作为因子定义及 解释基础，并以因子负荷&0.4为选择的条件。初步分析KMO多0.80，P<0.001,证实 适合做因子分析[15_17]。当项目的因子载荷率和共同 度>0.40时，可以被认为在该因子中[18]。
结构效度的检验结果表明，该工具的结构是合 理的。通过探索性因子分析,萃取出8个公因子，与原 量表的7个维度相似。但是条目33和条目39应该被更 正到不同的维度。此结果由KMO=0.89、累积贡献率为68.11%证实。且所有因子载荷值都大于标准值 0.40,与原始量表的检验结果相似，可以认为有较好 的结构效度。已知组别效度的结果表明，因为该工具 能够有效地鉴别不同人口社会学的照顾者™,所以 中文版CNAT-C是评估不同癌症患者照顾者的可靠 工具。
3.3量表的意义
在中国，已经有一部分关于癌症患者照顾者的 定性研究，但都不能有效、定量地评估。所以本研究 的意义重大,不仅能够全方位地系统评估癌症患者 照顾者的综合需求，还能够以此为契机改进癌症的 整体护理质量。
3.4本研究的不足
本研究尚存在一些不足之处。第一，本研究采取 的是横断面研究、便利抽样，抽取的医院都是西安市 内的三级甲等医院，所以样本不能涵盖癌症患者照 顾者整个人群，但是本研究的目的是验证中文版 CNAT-C的信效度，所以对人群的范围要求并不严格。 在未来癌症患者照顾者的研究中，可以把不同医院 的癌症患者照顾者纳人研究对象，进行区别分析。第 二，本研究没有检验效标效度，因为目前还没有黄金 标准来衡量照顾者的需求。但是本研究已通过探索 性因子分析，验证了其结构效度以及已知组别效度， 已经可以证明该工具的可靠性。第三，本研究的对象 只选择了住院癌症患者的照顾者，对于家中癌症患 者的照顾者并未涉及,而CNAT-C的研究对象应该是 不同环境中的不同癌症患者照顾者。但本研究重点 是验证中文版CNAT-C的性能,所以这个偏差的影响 可以不做考虑，在以后CNAT-C的应用过程中，可以 进行相关的研究。
参考文献
[1] Matsuda T,Saika K. Worldwide burden of cancer incidence in 2002 extrapolated from cancer incidence in five continents Vol.IX[J]. Japanese Journal of Clinical Oncology,2012,42 (11):1111-1112.
[2] GrunfeM E,Coyle D,Whelan T,et al. Family caregiver burden： results of a longitudinal study of breast cancer patients and their principal caregivers [ J ]. Canadian Medical Association Joumal, 2004,170(12)：1795-1801.
[3] 李秋萍.癌症患者家庭照顾者的研究现状[J].中华护理杂志， 2012,47(12)：1132-1135.
[4] Fairclough DL. Design and analysis of quality of life studies in clinical trials[M]. Boca Raton,FL：Chapman & Hall/CRC； 2002.
[5] Tringali A.The needs of family members of cancer patients[J].
Oncol Nurs Forum, 1986,13(4)：65-70.
[6] Kristjanson AJ,Degner LF. Validity and reliability of the Family Inventory of Needs(FIN) ： measuring the care needs of families of advanced cancer patients [J]. J Nurs Meas, 1995,3(2)： 109-126.
[7] Shin DW,Park JH,Shim EJ,et.al. The development of a comprehensive needs assessment tool for cancer-caregivers in patient-caregiver dyads [ J ]. Psycho-oncology ,2011,20(12):1342- 1352.
[8]  Beaton DE,Bombardier C,Guillemin F，et al.Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures [J]. Spine,2000,25(24):3186-3191.
[9] Shrout PE,Fleiss JL. Intraclass correlations：uses in assessing rater reliability [ J ]. Psychological bulletin , 1979,86 (2) ： 420428.
[10] 袁长蓉，钱会娟.中文版癌症自我管理效能感量表的信效度 测评[J].中华护理杂志，2011,46(1):87-89.
[11] 陈平雁.SPSS 13.0统计软件应用教程[M].北京：人民卫生出 版社，2005.
[12] Sanchez R,Ballesteros M,Arnold BJ.Validation of the FACT- G scale for evaluating quality of life in cancer patients in Colombia [J]. Quality of Life Research,2011,20(1):19-29.
[13] Rosales-Mayor E,Rey de Castro J5Huayanay L,et al.Validation and modification of the Epworth Sleepiness Scale in Peruvian population[J]. Sleep and Breathing,2012,16(1)：59-69.
[14] Wang WLV1Thompson DR. A Chinese mandarin translation and validation of the myocardial infarction dimensional assessment scale (MIDAS) [J]. Quality of Life Research,2006, 15(7)：1243-1249.
[15] 林晓莉.中文版痴呆心境评估量表的信效度研究[J].中华护 理杂志，2010,45(12) :1121-1123.
[16] 刘晓华.中文版循证护理实践障碍量表信度与效度的评价 [J].中华护理杂志，2008,43(11):1041-1044.
[17] 王伟.中文版护理实习生自主学习准备度量表信效度研究 [J].中华护理杂志，2010,45(1 ):63-65.
[18] Fayers PMjHopwood P,Harvey A,et.al. Quality of life assessment in clinical trials-guidelines and a checklist for protocol writers：the U.K. Medical Research Council experience [J]. European Journal of Cancer, 1997,33(I ):20-28.
[19] Dragomirecka EjLenderking WR,Motlova L,et al. A brief mental health outcomes measure： translation and validation of the Czech version of the Schwartz Outcomes Scale-10 [J]. Quality of Ufe Research,2006,15(2):307-312.

（赵新爽   张银萍）