2016 指南更新：儿童诊疗操作镇静的监测与管理

近几十年来，随着在传统手术室外儿童患者诊断及小型手术操作量的增加，以及对止痛 、抗焦虑重要性认识的增强 , 镇静在儿科临床上的应用显著增加。然而儿童镇静存在一定风险，可能导致呼吸抑制，喉痉挛，气道阻塞，呼吸暂停，患者的气道保护性反射消失等。  在此情况下，美国儿科学会（AAP）联合美国儿童牙科学会（AAPD）更新发布了儿童患者诊断和治疗性操作镇静前、中、后的监测和管理指南（2016 版），旨在为儿科医疗工作者实施安全的镇静提供最新信息和指导。现简要介绍如下。

镇静目的 镇静在儿科诊断和治疗中的目的 : 1. 保证患儿的安全和健康； 2. 使身体不适和疼痛最小化；  3. 控制焦虑 , 使心理性创伤最小化 , 并使潜在的遗忘最大化；  4. 控制行为和（或）运动使操作安全完成； 5. 使患儿达到公认的标准（见附录 1），从而可以安全撤除医疗监护。

附录 1 推荐的撤离标准总体指南  1. 适用人群 采用美国麻醉师协会（ASA）制定的机体状态分级标准评估患儿的健康程度（见附录 2），以便选择适宜的镇静程度和预防镇静风险。 通常认为符合机体状态分级标准Ⅰ级和 Ⅱ 级的患者是实施轻度镇静 、中度镇静或深度镇静的适宜人群 。符合美国麻醉医师协会机体状态分级标准 Ⅲ 级和 Ⅳ 级的患者 、有特殊需要的患者 , 与那些呼吸道解剖结构异常或扁桃体过大而需要额外 、个体考虑的患者 , 特别适合中度镇静 、深度镇静。鼓励医师向相关的各亚专科专家和（或 ) 麻醉师进行相关咨询。

附录 2 美国麻醉师协会机体状态分级标准
2. 负责人  患儿应当由父母，法定监护人或者其他责任人陪同往返至治疗机构。如果孩子仍然在车里的安全座椅上，而一个成人必须将孩子开车转运至治疗机构，那最好有两位成人一起陪同。 3. 设备  镇静实施者必须有立即可用的设备，人员及装置来进行应急和救援。因为镇静过程中可能出现严重并发症。 4. 备用应急服务  应当有明确的方案立刻启动备用应急服务。对一些非医院机构，必须建立和维护一定方案，以便当出现危及生命的并发症时立刻激活急救医疗服务。 5. 现场监测、急救药物及装置  要有立即可用的抢救推车，车上要有需要的年龄适当的装置（如：喉镜叶片及静脉套管等）来救治呼吸停止或意识丧失的儿童，抢救推车里的东西要足够维持患儿等到转移至相关医疗机构。所有的装置和药物都要检查并列单。监测设备如：心电图、除颤仪等必须按照当地或者国家规定的要求进行安全和功能的定期检查。 6. 文件  镇静前的文件应该包括，但不局限于以下几种。包括：知情同意书，患儿负责人的相关说明和信息（包括镇静目的，镇静期间、镇静后会出现的变化，留镇静操作者电话，告知患儿活动限制及饮食注意事项等）。 7. 饮食注意事项 对于择期手术需要镇静的儿童应该按照常规麻醉的禁食指南进行，对于急诊患者，要在风险性及操作的必要性间掌握平衡。 8. 使用固定装置（保护装置） 可用固定装置，如婴儿板，必须用这样的方式来避免气道阻塞或者胸廓扩张受限。 9. 镇静时的文件  包括健康评估表（年龄、体重计病史等），医疗处方（用于镇静操作的的处方药必须由经过培训的医学或者牙科学专职人员监管实施）。 10. 治疗期间的文件  患者的图表应包含基于时间的记录，如姓名、给药途径、给药部位、给药时间、剂量 / 公斤，和给药后对患者的影响。 11. 治疗后的文件  应该有一个专用的配置齐全的恢复区，应该记录离开治疗区或者机构的时间以及离开时儿童的情况。 不断提高质量减少医疗错误的本质是仔细检查索引事件，从根由分析如何在以后避免再发生。 镇静操作前的准备 为了防止镇静操作准备和设备的遗漏 , 美国儿科医学会和美国儿科口腔医学会推荐在每次镇静操作前使用首字母缩略词 SOAPME 进行准备 

, SOAPME 每个字母的具体含义如下：对不同预期镇静水平的监护和处理指南  1. 轻度镇静  此时患者因药物进入一种对口头指令可作出正常反应的状态，尽管认知力及协调力可能受影响，但换气及心血管功能不受累。轻度镇静的儿童一般不需要更多的观察和对镇静水平的间歇性评估。一些儿童超出了预期的轻度镇静进入了中度镇静那就要按照中度镇静的指南执行。 2. 中度镇静 （1）医师 负责治疗和（或）对患儿使用镇静药物的医师必须能胜任医疗及镇静工作 , 并能处理镇静的并发症 。提供指南中涉及相应监护 , 因为往往会超过预期的镇静程度 , 必须熟练掌握抢救进入深度镇静的儿童的技术。医师必须经过训练并掌握球囊面罩通气，从而能使发生呼吸道阻塞或呼吸暂停的儿童重新获得氧合。医师必须通过培训掌握高级儿科呼吸道技术, 并鼓励他们增强常规急救技术。 （2）协助者 在进行中度镇静时除了医师外还需一名协助者 , 其职责是监测相关生理参数 , 并在需要时协助任何支持或急救的措施 。协助者必须接受培训 , 并掌握儿科基本生命支持。协助者在急救时应该有着特定的任务 , 并对急救车的物品了如指掌。　 （3）监护和记录 在使用镇静药物之前 , 应记录关键生命体征。在镇静操作过程中 , 医师应该记录药物的名称 , 给药的途径、部位和时间和所使用药物的剂量。持续性监测氧饱和度和心率 , 间断性记录呼吸频率和血压 ; 并且所用这些指标都应做一个以时间为序的记录。 应该对控制性装置进行检查以防呼吸道阻塞和胸廓扩张受限。经常检查儿童的头部位置, 以保证呼吸道的通畅。现场必须有运行良好的吸引装置。 在镇静操作完毕后，接受中度镇静的患儿必须在适宜设备的复苏室（例如必须具有良好的吸引装置及供给大于 90% 氧气和正压通气的能力 ) 中观察 。每隔一定时间应记录患儿的关键生命体征。如患儿没有完全清醒 , 应持续检查氧饱和度和心率 , 直到符合相关撤离标准（见附录 1）。 因为镇静药物的半寿期长 , 从而延迟患儿完全复原或造成重新镇静的风险，一些患儿可能得益于长时间非严格的观察（多个患儿可在同一场地同时观察 )。  3. 深度镇静 （1）人员 深度镇静时 , 必须有一专人负责查看患儿的生命体征 , 气管的通畅情况 , 另外他还负责使用药物或指导药物的使用 。至少有一名受过培训 、掌握并能提供高级儿科生命支持的人员在场，此人员精于呼吸道管理和心肺复苏 , 并受过儿科高级生命支持培训 。 （2）设备 除了前面所述中度镇静所需的设备外 , 应该有供儿科患者使用的 ECG 监护仪及除颤仪。 （3）血管通道 接受深度镇静的患儿在镇静操作前应建立一条静脉通道或能即刻获得熟练建立儿科患者血管通道者的帮助。 （4）监护 在深度镇静操作期间一名能胜任监护工作的人员应经常观察患儿 , 中度镇静涉及的所有参数都应监测。以时间顺序监测包括氧饱和度和心率在内的生命体征 , 最少每隔 5 min 记录 1 次。对于不便观察的患儿（如进行 MRI 检查或在一个黑暗的房间中 ) 应当鼓励使用心前区听诊或二氧化碳监护仪监测通气情况 。 医师应该记录药物的名称 、给药途径 、给药部位 、给药时间和所有药物的剂量 。另外 , 吸入性镇静药物的吸入浓度 , 氧气的浓度和应用时间的长短都应作好记录 。深度镇静操作完毕后监护的场地和步骤与中度镇静后的处理一致。 小结 儿童操作的安全镇静要有系统的方法，包括以下几个方面： 1. 无内科或牙科学指导的安全保障下不使用镇静药。 2. 镇静前对潜在的可能使孩子在镇静时出现危险的内外科情况进行评估。 3. 对选择性的操作合理禁食，对那些因急诊情况不能禁食的患儿要在镇静深度和危险性之间掌握平衡。 4. 对于扁桃体肿大或气道解剖异常可能增加气道阻塞危险的患儿，应该密切注意气道检查。 5. 要对药物的药代动力学、药效及药物间相互作用非常了解。 6. 在气道管理及治疗方面要有适当的培训和技巧来应对急救。 7. 要有年龄大小适当的装置来进行气道管理及建立静脉通路，要准备合适的药物及拮抗剂，以及充足的人员来实施操作和对患者进行监测。 8. 在操作中及操作后要有合理的生理监测。 9. 要有合适的器械及人员配备的恢复区，让患者在从内科或牙科学监管处出院前恢复意识，并要有合理的出院指导。