儿童化疗相关性恶心呕吐的 7 条建议

接受化疗的儿童，通常都出现过化疗相关性恶心呕吐（CINV）。其中，有些儿童虽接受过 CINV 的预防或管理治疗，但无明显效果。而爆发性和难治性的恶心呕吐，治疗更为棘手。

为此，美国安大略省儿科肿瘤研究组（POGO）发布了儿童肿瘤患者化疗引起的顽固性恶心呕吐的突破性治疗和预防指南，提出 7 条建议。

因为先前的指南都未达到纳入标准，所以指南组决定重新编写。从相关的系统综述入手对原始文献进行评估。由于对各种止呕剂缺乏儿童用药的研究文献，指南组选择性借鉴成人治疗的相关研究成果，并根据部分儿童临床研究结果，分别从治疗方法和预防措施两方面给出建议。

一  爆发性CINV

1. 定义：发生在急性期或延迟期，采取预防措施后，仍发生的恶心呕吐，且推测为化疗而非其它病因引起。

2. 建议：

（1）对于接受最低限度或中度致呕化疗 （MEC）的 CINV 患儿，诊疗者应考虑根据建议加强或逐步加强急性 CINV 的干预措施强度，以降低更高级别化疗所引起的呕吐风险。

此条建议根据急性 CINV 儿童的相关研究证据提出，对于急性阶段通过使用止吐剂实现防治具有较高的指导价值。指南组认为这些干预措施带来的益处可以将急性发作带来的伤害降到最低。

（2）对于接受高度致呕化疗并采取急性 CINV 干预措施的患儿，建议增加奥氮平的使用。

此条建议参考成人 CINV 治疗的相关指南，奥氮平在成人治疗中效果良好。但由于缺乏直接证据证明在患儿中的作用，所以指导价值相对较小。

同时因为没有儿童用药标准，所以基于回顾性综述，推荐较合理的儿童用量为每次 0.1 mg/kg（最多 10 mg/kg），按月每日 1 次；对于效果欠佳者，可以考虑增加到 0.14 mg/kg（最多 10 mg/kg）。

以上剂量适用于口服，注射剂量尚未明确。此外，应避免与 CYP1A2 诱导剂（如：卡马西平、利福霉素）或抑制剂（如：环丙沙星、氯伏沙明）同时服用，避免影响相关药物的代谢。

（3）对于接受高度致呕化疗并采取紧急 CINV 干预措施的患儿，在无法使用奥氮平的情况下，建议在干预措施的基础上增加甲氧异丁嗪或甲氧氯普胺（适用于超过 1 岁的患儿）。

二  难治性CENV

1. 定义：发生在急性期或延迟期，推测为化疗而非其它病因引起恶心呕吐，且在之前的化疗中出现过爆发性 CINV，并给予相应预防措施。

2. 建议：

（1）对于接受最低限度或中度致呕化疗（MEC）的 CINV 患儿，诊疗者应考虑根据建议加强或逐步加强急性 CINV 的干预措施，以降低更高级别化疗所引起的呕吐风险。

此条意见具有较高价值，适用于 CINV 急性阶段，可以降低对患儿的伤害。

（2）对于接受高度致呕化疗并采取急性 CINV 干预措施的患儿，建议选择使用的 5-HT3 阻滞剂时，将奥氮平和格拉司琼替换为帕洛诺司琼。在无法使用帕洛诺司琼时，选择格拉司琼替代奥氮平。

虽然没有直接的证据表明帕洛诺司琼在难治性 CINV 干预中不可用，但包括来自美国食品药品监督管理局 （FDA）的一些信息表明，帕洛诺司琼对肿瘤患儿是安全的。在无法使用帕洛诺司琼时，格拉司琼治疗成人难治性 CINV 的效果优于奥氮平，在儿童方面还缺乏证据。

（3）因考虑到对化疗的影响，而始终未使用过阿瑞司坦的难治性 CINV 的患儿，在采取紧急 CINV 干预措施时建议增加。

之前主要关心的问题是，阿瑞司坦和化疗药相互作用可能增加短期或长期的毒性。然而，有直接证据表明，这些作用发生的机率很小。

（4）对于难治性 CINV 患儿，无论采取先前的哪一种干预措施，都建议增加在贯序化疗时采取的有效的突破性治疗措施 (奥氮平、甲氧异丁嗪或甲氧氯普胺）或者通过电针、针压法刺激内关穴。

虽然此条意见缺少评估文献，但是因为对患儿的损伤性较小，仍然是具有较高临床价值。