剑脐联体儿分离术后的早期监护

联体儿是指两个孪生胎儿出生时未完全分开，身体的某一部分互相连在一起，属于出生缺陷的一种，极为罕见。美国发病率为1／10万，国内发病率为3／10万．40％～60％的联体儿发生死胎．活产婴儿中35％左右于生后24h内死亡[1]。能接受手术的较少，能成功进行分离且术后婴儿存活的更罕见[2]。我院于2013年11月14日收治了1对出生后1d剑脐联体、肝脏融合女婴，于生后54d成功实施联体儿肝脏分离术。术后转PICU监护，经过早期严密有效地监护，术后5d转回新生儿外科，术后9d痊愈出院。现将联体儿分离术后的早期监护重点报告如下。

l 临床资料

  联体儿为37周足月联体儿，第1胎，第1产，剖宫产，呈“脸对脸”侧卧体位，无窒息史，共用脐带。出生时2例新生儿体质量共4．6kg。于2013年11月14日出生后1d入院，入院时1例体温36．1℃．心率130次／min，呼吸36次／min，另外1例体温36．1℃，心率136次／min，呼吸36次／min。经过精心术前准备，2例出生后54d体质量共8．06虹，共同体桥6．8cm×4．8cm。辅助心脏彩超未见明显异常，腹部彩超提示联体儿(共肝)，CT提示共肝连体畸形，可见1条直径2～3mm血管交通。MRI可见2例女婴有独立肝血管、胆管系统，门静脉间可见一条直径2—3mm血管桥。2014年1月7日10：00，在全身麻醉下予行联体儿分离术，术中见双胎剑突融合，下缘达脐部，劈开融合剑突，可见肝脏融合，肝脏共同体约4cm×6cm，双胎肝组织均可探及完整第一肝门及胆囊，胃肠未见相通。未见大血管相通。暂时阻断肝门，依据肝血运判定、标记肝分界，电刀沿肝界烧灼分离肝脏共同体。肝圆韧带处根部可见1条2mm血管，与两侧肝脏交通，行血管结扎离断，完整分离肝脏。松开肝门阻断带，恢复血液循环，分离双胎。分离后修剪皮肤切口，涂抹几丁糖于肠管及腹膜表面，用可吸收线连续缝合腹膜，依次缝合各层组织．间断缝合皮肤。手术历时2h，肝脏分离约20min。术后两女婴带气管插管先后转入PICU监护。经过严密有效的术后早期监护，大女休克症状得以纠正，两女婴肝功能和凝血功能恢复正常．顺利度过术后危险期，于2014年1月12日转回新生儿外科，1月16日痊愈出院．共住院63d。

2 术后监护

2．1 基础监护

  接到承担联体儿分离术后监护任务的通知，立即抽调科内资深护士组成特护小组，确定术后监护重点，制订监护计划。手术当日提前调节室内温度在24。26℃．开启戴维HKN一2001婴儿辐射保暖台提前预热床温。辐射台内放置硅胶床垫，并放置数个小水袋以备维持并纠正两女婴术前头后仰体位，分散脊柱压力。术后两女婴转入我科时均行心电监测、经皮血氧饱和度监测、体温监测、机械通气、有创动脉血压监测、中心静脉置管(CVC)输注泵控制输液、胃肠减压、记录24h出入量等。由特护护士一对一护理，按监护要求做好病室管理、相关导管护理、皮肤护理等基础护理。

2．2 监护重点

2．2．1 肝功能监护 由于手术中见双胎肝脏重叠融合．肝脏共同体约4cm×6cm，肝圆韧带处根部可见1条2mm血管。与两侧肝脏交通，手术主要将交通血管结扎离断．肝脏融合部分分离，极易影响肝脏的正常功能。术后对肝功能的监护是监护重点之一。

  (1)肝功能指标监测：两女婴谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AsT)术前均正常。术后当天及术后1d ALT和AST明显增高，呈数倍增长，达最高值。之后ALT和AsT逐渐下降，至术后5d已接近正常。总胆红素和直接胆红素术前及术后均正常。白蛋白术前基本正常，术后当天开始下降，术后ld降至最低值，之后逐渐上升，术后5d恢复正常。ALT和AST是临床上最常用、最有诊断价值的判断肝脏损害的酶学指标。当肝细胞受损时，ALT和AST会释放人血，使血清中含量增高。监测ALT和AST能敏感地反映分离手术后肝脏损害程度，随术后日龄增加，肝功能逐渐恢复，术后5d已基本恢复正常。白蛋自由肝脏制造，当肝功能受损时，白蛋白产生减少，其降低程度与肝脏受损的严重程度是平行的。

  (2)密切观察出血倾向：肝脏能合成凝血因子，维持正常凝血机能。当肝脏受损时，凝血因子合成减少，导致出血倾向。手术当日，2例女婴部分凝血活酶时间(PTT)较正常值(20～40s)延长10s以上，分别是50．6s和63．9s，立即遵医嘱给予新鲜血浆静脉输注，补充凝血因子．隔日两女婴P1TI’趋于正常。由于凝血因子的缺乏，在护理中注意避免增加出血风险，加强凝血功能监测。①避免出血：两女婴转人我科后2h内先后清醒，为避免女婴烦躁，及时评估清醒时间，以便及时遵医嘱给予芬太尼和咪达唑仑镇痛镇静，以减少出血风险，且利于切口愈合。尽量减少各项穿刺，拔针后延长按压时间。②密切观察凝血功能：加强观察有无切口渗血、皮肤瘀斑、黏膜出血、皮下血肿，有无消化道、泌尿道等内脏出血。两女婴监护期间未见出血及渗血，胸腹部敷料清洁干燥，胃肠减压引流液分别于术后1d、2d转为无色透明，尿液为淡黄色。

 2．2．2呼吸功能监护 两女婴行分离手术缝合后皮肤张力增大．胸腹腔压力增高，使肺顺应性下降，气道阻力增加。因此，术后对呼吸功能的监测是监护重点之一。两女婴术后分别行机械通气92h和94h，呼吸机型号为servo—i，通气模式为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)，呼吸频率30次／min，吸入氧浓度(FiO2)40％，呼气末正压(PEEP)5cmH：0(1cmH：0=0．098kPa)。机械通气期间密切观察胸廓是否起伏、双肺呼吸音是否对称，密切监测压力控制通气下潮气量变化或容量控制下气道压力变化及血气分析指标变化，发现异常，及时通知医生处理。两女婴均经口气管插管，采用3M加压固定胶布无张力固定导管，并标明导管插入深度。在翻身、吸痰或咳嗽时注意检查导管位置，防止导管移位或脱出．并班班交接。为避免导管对咽喉部及口腔的压迫．每2h转动1次头部位置，每天更换导管固定位置。人工气道使用MR850自动控温湿化器进行加温加湿，使吸人气体加温到37℃，相对湿度为100％，保持最佳的黏液纤毛转运状态。另外，严格掌握吸痰指征，通过潮气量变化或气道压力变化、肺部听诊是否有痰鸣音、能否进行有效咳嗽、气道内是否可见分泌物等评估是否需要吸痰，减少不必要的吸痰次数，从而减少感染机会。两女婴机械通气期间血气分析指标动脉血二氧化碳分压(PaCO2)均维持在正常范围之内．人工气道湿化效果满意。痰液白色，每次约0．5～1m1，能顺利通过吸引管，没有结痂，无感染症状。

2．2．3循环功能监护保证组织灌注、稳定循环功能是降低术后早期病死率的关键之一。加强心率、心律、血压、皮肤灌注、尿量等方面的监测。两女婴术后均予心电监护、有创动脉血压监测，记录24h出入量，留置导尿记录尿量，并密切观察皮肤温度及色泽、毛细血管再充盈时间(CRT)。发现异常，及时报告，及时处理。1例术后1d心率163次，min，血压71／37mmHg(1mmHg=0．133kPa)，四肢末端皮肤稍凉，CRT 4。5s(正常为≤2s)，立即遵医嘱快速静脉输入生理盐水，恢复有效循环血量，并严密观察病情变化。扩容后当日心率151次／min，血压82／46mmHg，CRT 3～4s，尿量5．OmⅣ(kg·h)。隔日心率122次佃in，血压86／48mmHg，四肢末端皮肤暖，CRT 3s。

2．2．4 胃肠功能监护 由于双胎剑脐联体，行分离手术腹壁缺损较大。经缝合后腹腔容量变小，可导致腹腔压力增高，影响胃肠道功能。胃肠减压能将积聚于胃肠道内的气体及液体排出，从而降低腹腔压力，改善肠壁血运。加强两女婴腹胀、肠鸣音、胃肠减压引流、排气排便等方面的监测，排便后即可予以牛奶鼻饲，维持肠黏膜正常结构及功能。两女婴术后均行胃肠减压。保证有效引流，避免阻塞、扭曲、折叠或脱落。手术当日听诊肠鸣音已恢复正常，腹部膨隆，腹壁紧张度高。术后1d腹壁紧张度较前降低，术后2d腹壁柔软，按压无抵抗。1例胃肠减压引流液平均20.3ml/d术后2d转为无色透明液体，术后3d开塞露通便后排出黄绿色成形软便27g；另外1例胃肠减压引流液平均9.0ml/d术后1d转为无色透明液体，术后2d开塞露通便后排出黄色成形软便23g。

2．2．5感染控制 控制感染是保证肝功能恢复和手术切口早期愈合的关键。术前彻底清洁消毒特护病房：门口走廊、辐射保暖台、治疗车常规放置3M爱护佳免洗泡沫型手消毒液，特护病房内配备独立洗手池，方便执行手卫生；特护护士一对一护理2例女婴，减少交叉感染。术后两女婴均留置中心静脉导管，行桡动脉置管，留置胃管、气管插管、导尿管等，按护理操作规程分别做好相应导管的护理，严格无菌操作，保持管道的无菌和密闭性，防止感染。每日评估各类导管，尽早拔除，减少感染机会。两女婴于术后2d拔除桡动脉置管，术后4d拔除气管插管、胃管及导尿管．均无感染征象。

3 小结

  联体儿分离术后能否顺利度过危险期，早期的监护非常重要。术后监护重点为肝功能监护、胃肠功能监护、循环功能监护、呼吸功能监护和感染控制。2例女婴在分离手术后肝功能重要指标ALT和AST出现异常，PTT延长。术后及时发现其中1例女婴早期休克症状，经过严密有效的早期监护和治疗，其休克症状得以纠正，2例女婴肝功能和凝血功能均恢复正常，顺利度过术后危险期，为以后联体儿术后早期监护积累了经验。

参考文献

[1] 戴仪，陈超．联体儿研究进展[J]．中华围产医学杂志，2007，10(5)：357—359．

[2]程晓英，楼晓芳，卢巧琴，脐．坐骨联体双胎婴儿分离术的护理[J]．中华护理杂志，2002，37(4)：302．303．