27例超低出生体重儿肠外营养的护理

  随着围产医学的发展．早产儿尤其是超低出生体重儿(extremelv low birth weight infant，ELBWI)的存活率不断提高。南于ELBWI胃肠道功能尚未发育成熟，且出生时或出生后常合并许多高危因素，因此肠内营养支持受到限制。积极的早期肠道外营养(parenteral nutrition，PN)支持是保证早产儿早期营养的重要手段[1]。然而，为早产儿早期实施肠外营养可导致机械性、感染性、代谢性等并发症。有文献。2_手艮道，早产儿使用肠外营养时发生高糖血症为8．3％，营养相关性胆汁淤积症(Parenteral Nutrition—Associated Cholestasis，PNAC)为3．3％，严重影响了患儿的预后。因此，做好ELBWI的肠外营养护理对患儿的康复至关重要。2012年3月至2013年3月，我科共收治27例FT。BWT，肠外营养护理效果满意．报告如下。

1 临床资料

本组ELBWI(体质量不足10009)27例，男16例，女ll例，双胎6例；平均胎龄(26．84±0．53)周，出生时体质量(768．25±188．56)g。出生后并发呼吸功能窘迫22例．呼吸衰竭4例，严重动脉导管未闭6例。医生根据病情给予机械通气、抗炎、肠外营养等综合治疗。肠外营养配方包括葡萄糖、6％的小儿复方氨基酸、20％中长链脂肪乳、水溶性维生素、电解质、微量元素等。肠外营养治疗期间，本组患儿发生营养相关性胆汁淤积症4例，高m糖3例，低血钾1例，及时给予对症处理及调整肠外营养方案后症状好转。经过精心治疗和护理，患儿痊愈出院26例，1例凶外科疾病转院，本组平均住院时间135．95d，出院时体质量2856..35g。

2 护理

2．1脐静脉置管的管理

ELBwI存在全身组织器官发育不成熟，病情危重，需要尽早实施肠外营养。由于肠外营养大多为高渗溶液，建立安全、稳定的静脉通路对患儿的生存质量至关重要。中心静脉置管是肠外营养支持的首选[3]输液治疗护理实践指南明确规定：输人刺激性药物、胃肠外营养液，pH<5或>9的液体或药物以及渗透压>600mmol／L时禁止使用外周静脉留置。脐静脉置管术(Umbilical Vein Catheterization，UVC)不仅可减少反复静脉穿刺、肠外营养液外漏等情况的发生，而且为远期治疗保留了血管通路，可以在超低出生体重儿出生后短期应用。5l。本组患儿为出生后6～24h，在获得家属知情同意后，医生与护士配合．予患儿行脐静脉置管术。置管过程巾，护士密切监测患儿病情变化，尤其是心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度及肤色的改变[4],2例患儿在脐静脉置管过程巾突然出现呼吸暂停，经皮血氧饱和度下降至85％以下，皮肤呈青紫色，立即停止置管并轻弹患儿足底15s后恢复正常。等待生命体征平稳后重新置管，置管顺利。脐静脉置管后24h予患儿放置辐射床暴露脐部，保持脐部清洁干燥并妥善固定导管，防止牵拉、受压、打折及滑脱。由于脐静脉捕管容易损伤脐静脉血管内膜。使血小板黏附或婴儿哭闹时腹腔内乐增高而导致血液反流导管，容易产生血栓。因此，护士在置管成功后需加强巡视：在输注营养液时，严格执行无菌操作技术．将0.5U／ml 51肝素注射液添加至营养液中一起滴注，每班护士使用大于10mI的注射器进行脉冲式正压冲管，防止堵管。脐静脉导管置管于下腔静脉．输液速度过快容易导致急性肺水肿，使用微量泵持续均匀泵入场外营养液，泵入速度2。5．8m1／h，保证将营养液在24h内输注完毕，同时注意避光。本组患儿脐静脉平均置管7.5d..未发生导管相关性不良事件。

2．2监测生长发育

 生长发育的评估和监测是衡量ELBWI营养状况甚至健康状况的主要途径：肠外营养期间，对ELBWI出生后体质量进行严密监测，观察肠外营养对体质量的影响，为改善ELBWI的生长发育提供参考依据。护士每日晨间护理时，使用同定电子磅秤(精确到10g) 称取患儿的空腹裸体质量并记录其数值。如果体质量与前ld相比下降或增加超过309，及时通知医生调整肠外营养输入量：本组6例患儿出生后3～23d合并严重动脉导管未闭，临床表现为面部、四肢水肿，体质量增加>30g／d，遵医嘱将肠外营养液输入量由100ml／(kg·d)调整至80ml／(kg·d)，口服布洛芬首次剂量10mg／(kg·d)，第2、3次剂量5mg／((kg·d)后，动脉导管关闭。2～4d后水肿消退。为了能够及时准确监测到患儿的生长发育情况，主管医生每周测量1次患儿头围、身长，绘制生长发育曲线图，责任护士参考绘制的生长曲线每周对患儿的生长发育情况进行护理评估，根据评估结果制订下一步护理计划?本组患儿出生后体质量下降平均幅度8．4％，恢复出生时体质量平均日龄11．82d。

2．3肠外营养并发症的护理

2．3．1糖代谢和电解质紊乱

早产儿尤其是ELBWl长期肠外营养容易导致糖代谢和电解质紊乱的发生，从而使患儿并发感染、缺血性脑病、颅内出血或死亡的危险性增加。护理要点：①糖代谢紊乱：高血糖是肠外营养常见的代谢紊乱之一：患儿进行肠外营养时需要随时关注血糖的变化，加强血糖管理。本组2例患儿出生后第3～8天，使用快速血糖仪测量患儿血管末梢血糖值．血糖升高，血糖值7．8～8．9mmol／L，原因可能是由于母亲分娩过程巾儿茶酚胺升高，外源性儿茶酚胺使体内胰岛素生成减少，或对葡萄糖不耐受等导致。通知医生，遵医嘱更换肠外营养液种类，降低肠外营养液中葡萄糖浓度至5mg／(kg·min)并在更换营养液后0．5h、lh、2h监测血糖。测得血糖值为5．8～6．9mmol／L。②水、电解质紊乱：患儿每周抽取静脉血，动态监测电解质变化，每天记录24hm入量，保持尿量3—4m1／(kg·h)6 1。有研究。7表明，ELBWIm生后72h为钾、钙、钠等电解质紊乱的高发期，因此，所有患儿出生后入新生儿重症监护室即开始监测电解质平衡情况，使用动脉血气分析仪监测，结果显示：患儿机体内电解质处于平衡状态。出生后第10天，1例患儿出现腹胀症状伴肠呜音减弱，血钾2．8mmol／L，遵医嘱予提高肠外营养液中的钾离子浓度到3mmol／(kg·d)，控制补钾速度：补钾过程中严密监测患儿心电图变化，以防发生心律失常，12h后复测血钾为3．6mmol／L，48h后患儿腹胀缓解：

2．3．2 PNAC的预防和护理

PNAC是肠外营养最常见、最严重的并发症，以皮肤黄染、胆汁淤积、胆红素增高、肝功能受损为主要临床表现，少数患儿可发展成为胆汁淤积性肝硬化、肝衰竭等鼻。护理要点：①严密监测肝功能：血清总胆汁酸，胆红素及部分肝功能代谢指标是护士监测的重点，当实施肠外营养14～28d时，尤其要关注。当血清直接胆红素>34．2umol／L，谷丙转氨酶>50U几，谷草转氨酶>50U／L，皮肤黄染．大便颜色变浅提示PNAC发生．及时告知医生处理?3例患儿临床表现为黄疸、肝脾肿大、大便呈陶土色。血液生化结果同报：血清直接胆红素>51.3umoll／L，确诊PNAC后予减少肠外营养量，1例血清直接胆红素>136．8uml／L停止使用肠外营养治疗。②建立合理的喂养策略：肠外营养时间长是导致PNAC的高危因素，根据病情需要尽早开始肠内营养。患儿出生后24—72h，护士遵医嘱开始胃管微量喂养，奶量达到12ml／(kg·d)后改为每2～4h喂养1次：l周后无明显腹胀、潴留等喂养不耐受表现，逐渐加奶至20～30ml／(kg·d)，每2h喂养1次；出生后最初几天，总液体量不超过150～175ml／(kg·d)，胃肠道喂养总奶量达125～150ml／(kg·d)，停止肠外营养使用19。。非营养性吸吮(non_nutritive sucking，NNS)是缩短早产儿肠外营养时间一种有效的训练方法。通过NNS，可以刺激患儿胃肠道蠕动．增加肠外营养的耐受性[10]。本组ELBWI出生后35d左右均予实施NNS，医生评估患儿病情并开出NNS医嘱，护士每隔3～4h给予患儿吸吮1次．每次持续5min，训练l～2周。进行训练时需要观察患儿肤色、吸吮动作强弱和持续时间；患儿吸吮一吞咽一呼吸协调能力．出现呼吸暂停，心率下降至100次／min，经皮血氧饱和度低于90％，立即停止操作。等有效的吸吮和吞咽形成后，延长吸吮时间至10～15min／次，10～12次／24h。本组患儿出生后(125．24土45．56)d，由肠外营养顺利过渡到肠内营养。③药物护理：熊去氧胆酸(ursodeo—xycholic acid，UDCA)是目前临床最常用于治疗胆汁淤积的利胆药物。对长期肠外营养者口服熊去氧胆酸者能促进胆汁排泄，调整脂质代谢，从而降低胆红素水平，减少肝脏损害。使用药物前，向患儿家属详细介绍该药的作用机理、适应证、使用方法和注意事项，告知家属需经肠道给药才有效果。本组3例PNAC患儿遵医嘱予熊去氧胆酸13～15mg／(kg·d)口服，2次／d。用药期间观察，护士未发现患儿有心动过速、皮疹、腹泻、外周血小板增加等药物不良反应发生，10d后患儿症状明显好转。另外1例PNAC患儿服用熊去氧胆酸效果不佳，予转院至外科治疗。④预防感染：感染是PNAC发生的独立危险因素．其严重程度与PNAC发生密切相关。本组ELBWI监护单元所有床单均采用高压灭菌消毒，听诊器、血压计、体温计等专人专用，设备仪器每日用季铵盐类消毒液擦拭。医护人员在接触患儿时严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。住院期间，本组患儿未发生感染相关并发症.

3 小结

ELBWI早期无法通过肠内营养提供生长发育需要的能量，而肠外营养在早期的营养支持和生长发育起着重要作用。在肠外营养的护理过程中，我们通过建立稳定的肠外营养静脉通路，持续监测生长发育指标和内环境稳定，加强并发症及时处理等多项护理措施使患儿达到了近期生长发育标准，降低了宫外发育迟缓(extrauterine growth restriction，EUGR)的发生，有效地提高了早产儿尤其是ELBWI的生存率和生存质量，也为以后新生儿的胃肠道营养护理提供了宝贵的经验。