脑瘫高危患儿饮食行为的护理干预效果研究

  【摘要】目的探讨脑瘫高危患儿饮食行为的护理干预效果。方法选取存在饮食行为问题的脑瘫高危患儿90例，分 为干预组44例，对照组46例。对照组予婴儿喂养相关知识栺导，干预组在此基础上指导喂养者对患儿进行口腔按摩 刺激，干预3个月。比较干预后1个月、2个月、3个月两组患儿饮食行为评分的差异及对身高、体质量的影响，6个月复 诊时了解疗效巩固情况。结果干预组患儿饮食行为评分在干预后1个月、2个月、3个月和6个月显著大于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05)。重复测量方差分析显示，干预组与对照组患儿饮食行为评分在不同时间的组内及组间 差异有统计学意义(M.OS);干预组与对照组患儿平均体质量在不同时间的组间及组内差异有统计学意义(P<〇.〇5);干 预前后不同时间患儿平均身高的差异有统计学意义,但两组患儿平均身高差异无统计学意义（p>〇.〇5)。 结论采用喂养知识宣教结合口腔按摩刺激法对脑瘫高危患儿饮食行为进行护理干预，能改善患儿的饮食行为，促 进生长发育。
   【关键词】脑性瘫痪；婴儿（1〜23月）；饮食习惯
    婴幼儿期是体格生长发育的高峰期，正确合理 的喂养对于婴幼儿的健康和生长发育有着深远的 影响。合理喂养有助于预防婴幼儿喂养问题和营养 性疾病的发生m。这对于脑瘫高危儿来说更为重要， 若家长不能掌握正确的喂养方法，患儿因进食受挫 而导致食欲下降甚至厌食，不仅影响生长发育，还 会影响到语言发育:21。本研究采用喂养知识宣教结 合口腔按摩刺激法，对脑瘫高危患儿饮食行为进行 干预，能改善患儿的饮食行为，促进其生长发育。现介绍如下。1对象与方法 l.i 对象

选取2011年8月至2012年12月在我科就诊的脑 瘫高危儿为研究对象。纳人标准:①年龄矣1岁。②既 往病史中具有1项及以上脑瘫高危因素[3]，包括母亲 妊娠期感染、先兆流产、外伤、胎盘功能不全、胎儿期 循环障碍、遗传因素、低出生体重儿、巨大儿、早产 儿、缺血缺氧性脑病、颅内出血、胆红素脑病、低血糖 等；有摄食功能障碍表现1项以上者，如拒食、过敏、 误咽、吸吮困难、吞咽困难、反呛、流涎、咀嚼不全、过 张口、舌突出、咬食具、口唇闭锁不全等。③未确诊为 脑瘫。④家长知情同意，能配合课题实施者。排除标 准:①依据《儿童保健学》[4]，肥胖患儿（婴儿用Koup指数>18)。②筛查时伴有呼吸道炎症、消化道炎症、 先天性心脏病等患器质性疾病。③依从性差，资料不 全者。
符合研究标准的患儿90例。将这些患儿按就诊 时间先后分为干预组和对照组,分别为44例和46例。 干预组对喂养者进行喂养知识指导，并指导其为患 儿行口腔按摩刺激；对照组仅对喂养者行喂养知识 指导。
1.2研究方法 1.2.1调查方法
研究者对脑瘫高危儿的喂养者进行面对面问答 式的基线调查，填写一般资料调查问卷，予喂养相关 知识指导，提供书面材料以巩固备忘，建立档案以便 连续性干预。电话或门诊随访，1次/月，持续3个月， 评价家长知识掌握和患儿饮食行为改变情况，专门 的护理人员随时接受家长的电话咨询；人组后6个 月复诊1次，了解干预效果巩固情况。每次随访均按 要求填写随访指导问卷。
1.2.2喂养知识指导
喂养知识指导包括：了解患儿存在的饮食行为 及家长喂养行为问题、有针对性地进行指导，并根据 情况告知喂养者母乳喂养的优点、辅食添加知识、适 宜的进食环境、进食时间、进餐时体位、适宜的喂食 器具及进食技巧，保持规律睡眠及规律排便的重要 性等。
1.2.3 口腔按摩刺激干预方法
由经过专门培训的护理人员指导喂养者予患儿 行口腔按摩刺激，并确保其掌握该项操作。准备用 物:一次性PE手套、婴儿按摩牙刷1把，必要时备冰水 混合物或食用白醋稀释液(20ml温开水+20ml食用白 醋）、蔗糖溶液(50丈20ml温开水+10g白糖)各1杯。
喂养者根据患儿自身情况灵活执行以下口腔 按摩刺激操作。
(1) 口周肌肉按摩：操作者双手拇指置于患儿 上唇中部，分别向左右嘴角推压口轮匝肌，同法按 摩下唇。
(2) 口腔感觉刺激：操作者左手托患儿下领，固 定其面部，用右手食指指腹快速按压患儿上唇口内 唇系带前庭沟附近（即门牙处，此区域为上下牙床最 敏感的部位）ls，后用食指指腹由上颂骨颊侧从近向 远中滑行后（同法左右侧交替），返回用食指指腹快 速按压人中沟下方处近门齿孔周围Is,然后用食指 指腹从上颂骨腭侧由近中向远中沿着牙槽骨组织面 滑行（同法左右侧交替）；用同样方法按摩下颌骨颊 侧及腭侧；将食指指腹由上滑下U型按摩患儿口腔 内左、右颊肌各3次。
(3) 舌部运动:操作者用食指指腹或按摩牙刷横 行、竖行，由口腔里向外方向按摩患儿舌体前1/3部 分各4次，后用食指指腹或按摩牙刷按摩患儿舌体 边缘（从左侧至右侧或右侧到左侧均可）4次，再用 食指或按摩牙刷将患儿舌体由左侧推向右侧固定 2~3s，同法食指将舌体由右侧推向左侧固定2~3s，最 后用食指指腹将舌尖向上固定2~3s后朝舌根方向 轻推2次。
(4) 咀嚼训练：操作者右手食指或按摩牙刷放 到患儿下颁骨白齿位置轻轻按压一下，左手食指、中 指置于下颌处施以柔和的向上推力，使下颂上下运动 2~3次，诱发咀嚼运动。
(5) 吞咽训练:左手放在患儿枕部，右手食指、大 拇指、中指分别固定患儿下颂关节、下唇和下颏间、 颏下，进行上下颂骨的合并，诱导其出现吞咽动作。
(6) 其他:根据患儿情况，用婴儿按摩牙刷蘸冰水 混合物、蔗糖溶液或食用白醋稀释液刺激患儿软腭、 舌根及咽后壁，诱导吞咽动作[5];唇颊控制能力差， 不会吸吮奶嘴者：用经过处理后的棉签蘸水或奶汁 放置于患儿唇角或上下口唇中部，喂养者口中发出 “渍渍”声地挤出棉球上的水或奶汁，可诱导患儿吸吮 动作出现;在吸吮过程，喂养者用手指向内挤压患儿 颊部，提高其吸吮能力
按摩时需注意当患儿身体不适，如有发热、鹅口 疮、呼吸道感染、腹泻时暂停，待其身体康复后可继 续进行。操作前，操作者需修剪指甲至平整，以免损 伤患儿的口腔黏膜;按摩宜餐前进行，以免因患儿哭 闹或刺激舌根部，引起呕吐；操作者动作要轻柔，避 免损伤患儿口腔黏膜。
操作时间及疗程:餐前执行，每次按摩5~10min; 疗程3个月，第1个月2次/d，第2个月1次/d,第3个月 隔日1次。为了解和督促喂养者按时执行口腔按摩， 课题组设计“ 口腔按摩执行登记表”，要求喂养者每 次执行后在表中相应的格子内打“V”，专门的护理 人员每月随访时检查。喂养者执行当月2/3的次数即 可视为达到要求。
1.3调查工具
1.3..1 —般资料调查问卷
参考相关文献[3]，结合脑瘫高危患儿喂养及常 见的摄食障碍问题自行设计而成。内容包括：患儿 年龄、性别、出生身高及体质量、主要喂养者、主要喂 养者受教育水平、家庭月收人、家庭结构、出生前情 况、围生期情况及出生后情况。
表1两组患儿一般资料比较
1)为校正;^检验
 
1.3.2脑瘫高危患儿饮食干预行为状况调查表 该调查表共18个选择项目，内容包括患儿进 食行为（9项）和摄食功能障碍表现(9项）。每个项 目答案等级不同，分别为2、3、5个等级，按患儿实 际情况选择答案进行评分。凡是回答选项①评8分， 回答选项②评6分，选项③评4分，选项④评2分，选 项⑤评0分。总分范围为36~144分，分值越高，说 明障碍越多[7]。评分由专门的护师以上人员负责 统计。
1.4质量控制

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项目	干预组 (n=44)	对照组 (^=46)	^值	p值
性别
男	19	22	0.196	0.658
女	25	24
年龄（月）	5	9	1.999	0.573
4〜	21	19
7〜	16	14
10-12	2	4
主要喂养者
母亲	39	42	0.005'>	0.944
其他	5	4
喂养者文化程度
初中及以下	19	24	0.929	0.629
高中	12	12
大专及以上	13	10
患儿的高危因素
1项	16	17	1.206	0.547
2项	22	19
3项及以上	6	10
家庭月收人（元）
<2000	9	12	3.069	0.381
2000-3999	17	10
4000-5999	14	19
^6000	4	5

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成立研究小组，小组主要成员包括儿童康复专 科副主任医师2名，主治医师、医师、主管护师各1名， 护师4名；学历均为本科以上，其中博士 1名、硕士研 究生1名。医师负责脑瘫高危儿饮食行为的筛查。主 管护师负责指导入组患儿的喂养者填写一般资料调 查问卷、予喂养相关知识指导、指导干预组喂养者行 口腔按摩刺激操作；主管护师及护师对人组患儿进 行随访;数据的整理、分析由主管护师及博士负责， 数据结果由副主任医师审核。所有的小组成员均经 过统一的培训，确保各项执行标准一致，并对研究 对象的信息保密。
1.S统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行数据录人及分析。计量 资料采用两独立样本成组t检验及重复测量资料的 方差分析，计数资料的比较采用;t2检验，以P<〇.〇5为 差异有统计学意义。
2结果
2.1研究对象基本情况
干预组中，男19例，女25例，平均月龄（6.07± 2.12)个月；对照组中，男22例，女24例，平均月龄 (5.75±2.43)个月。两组患儿一般资料差异无统计学 意义(/M).05)，见表1。
2.2两组患儿饮食行为干预前后效果比较

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组别	n	干预前	干预1个月	干预2个月	干预3个月	干预6个月	F组内 /^组间	F交互
干预组	44	99.86±21.45	58.64±12.88	49.73±13.37	47.41 ±14.54	45.86±10.43	141.52° 43.21°	19.351)
对照组	46	92.20± 17.44	76.61 ±15.53	72.83±15.01	68.61±13.96	66.04±14.19
f值		-1.86	5.96	7.69	7.05	7.66
P值		0.06	<0.01	<0.01	<0.01	<0.01

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干预前,干预组、对照组患儿饮食行为评分分别 为（99.86±21.45)分、（92.20±17.44)分，经t检验显示， 两组差异无统计学意义(《=-1.86，/^0.06)。干预组饮 食行为评分在干预后1个月、2个月、3个月和6个月显 著高于对照组，差异均有统计学意义(P<〇.〇5)。经重 复测量资料的方差分析结果显示，干预前后不同时间 患儿饮食行为评分差异有统计学意义(Fart=141.52, P<0.05)，干预组与对照组饮食行为评分差异有统计 学意义（Fa间=43.21,P<0.05)，测量前后与干预之 间存在交互作用（心2 = 19.35，P<0.05),说明口腔 按摩刺激对改善脑瘫高危儿饮食行为是有效的， 见表2。
2.3干预前后两组患儿身高、体质量比较
干预前，干预组、对照组患儿平均身高分别为 (64.41 ±4.24 )cm、（64.41 ±4.50 )cm;平均体质量分别为(6.66±1.25)kg、(6.73±1.25)kg。经检验，两组上述 指标比较（《=-0.00，/?=0.99;仁0.25，户=0.79),差异均 无统计学意义CP>0.05)。干预组身高在干预后1个月、 2个月、3个月和6个月，与对照组的差异均无统计学意 义（P>0.05);干预组体质量在干预后1个月和2个 月与对照组的差异无统计学意义（P>0.05),在3个 月和6个月后差异具有统计学意义(/><〇.〇5)。
经重复测量资料的方差分析结果显示，干预前后 不同时间，患儿平均身高的差异有统计学意义CFaplJ= 1203.31，P<0.05)，干预组与对照组平均身高差异无 统计学意义(fM=0.70,ft>0.05)，测量前后与干预之 间存在交互作用（/^5；=12.19，P<0.05);干预前后不 同时间患儿平均体质量的差异有统计学意义(Fart= 628.30, P< 0.05),干预组与对照组平均体质量的差 异有统计学意义(Fffi|S]=3.89，尸<0.05)，测量前后与干 预之间存在交互作用（F交互=47.17,P<0.05)。说明采 用口腔按摩刺激不仅改善脑瘫高危儿饮食行为，还 可促进其生长发育，尤其是促进体质量的增长。具 体数据见表3、4。
3讨论
3.1脑瘫高危儿行饮食行为问题的早期发现
   脑瘫高危儿是具有脑瘫高危病史的患儿，主要 的高危病史是早产、低出生体质量、缺血缺氧性脑 病、围产期窒息、颅内出血、产伤、核黄疸、新生儿感 染等[8]。脑瘫患儿由于高危因素导致大脑可能存在 损伤，早期的大脑损伤常常影响到口腔运动和进食 技能，包括主动进食技能的欠缺、口唇舌的运动协 调性欠佳、口腔的高度敏感性和口内辨别能力降低 等，这些问题均会影响婴幼儿的喂养，尤其在流质 食物转化为半固体、固体食物的辅食的添加过程 中，很容易出现喂养困难[2]。有研究[9]显示，婴幼儿 和学龄前喂养障碍的发病率是25%~40%。在本次 研究中，2个月的脑瘫高危儿已经出现喂养问题，主 要表现为吃奶少、呛咳等。表1显示，流质食物转化 为半固体、固体食物时期的4~9个月的患儿数占人 组例数的77.77%，说明脑瘫高危儿在食物转化期更 容易出现喂养问题。因此，建议常规对脑瘫高危儿 饮食行为进行评估，早期发现饮食行为问题，早期干预。

                                              
3.2脑瘫高危儿饮食行为问题的干预
针对脑瘫高危儿存在的以上进食问题,我们对 患儿进行口腔内外的按摩刺激，降低患儿口腔的敏 感性并改善口内感觉；同时颊部口周部的按摩可使 口唇、舌、下腭的肌肉紧张度改善，能有效增强口腔 运动功能的协调[3]。反复摩擦甲状软骨到下颁部位 皮肤引起下颂和舌的运动，以恢复吞咽肌群的感觉， 促进吞咽反射从中医的角度看，按摩可以疏通经 络，调和阴阳，提高免疫力，扶正祛邪。对面部肌肉及 穴位的按摩有促进肌肉、神经发育，协调各种有序反 射的作用[11]。通过按摩，可以减少患儿偏食，以及进 食中呛咳、呕吐、咀嚼不全、用舌将食物顶出等行为。 家庭是儿童成长和发展的重要场所，家庭因素在儿 童成长中起到关键作用™。家庭因素对婴儿进食行 为也有着重要的影响[13]。在我们的工作中，深切体会 到脑瘫高危儿的家长普遍缺乏喂养相关知识。针对 这一现象，我们对其开展有针对性的指导，让其了 解患儿的问题，并能在喂养中控制自身的焦躁情绪， 引导患儿使用正确的进食模式，给患儿最好的帮 助。本研究表明，采用喂养知识宣教并结合口腔按 摩行综合干预,对患儿体质量的增长改善程度优于 对照组，但两组患儿身高的差异并无统计学意义。 身高受种族、遗传和环境的影响较为明显，受营养 的短期影响不明显，但与长期营养状况有关[4]。而 且，通过观察，患儿也有干预后饮食行为评分减少， 饮食行为改善但体质量不增的现象。这是今后需要 思考的内容。
本研究对人组患儿进行3个月的干预，排除了患 儿因生病等其他原因影响，保证口腔按摩的强度； 同时持续的喂养相关知识指导，强化了喂养者科学 的喂养行为，保证了干预的效果，在人组后6个月 复诊，效果仍保持稳定。该方法简单、易学，经过培 训的护理人员、家长均可执行，值得临床推广。对 于因自身原因无法执行以上操作的喂养者，可由护 理人员执行一段时间后，再根据患儿情况指导喂养
者执行。
3.3脑瘫高危儿饮食行为评估量表有待完善
由于目前国内无统一的儿童饮食行为评估的量 表，本研究自制的调查表在评价时以主观判断居多， 量化程度不够，受家长文化差异的影响及调查者水 平的限制，信息上可能存在偏差。目前，脑瘫高危儿 饮食问题逐步引起康复机构的重视,期待在不久的 将来康复专家制订出统一规范的评定量表，以便指 导临床工作，及时发现脑瘫高危儿的饮食问题，并早 期干预。
参考文献
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（覃洪金 黄任秀 罗雪梅 张玉 李玉梅 罗明）